Мы обозначим эту проблему пунктиром — вопросы психиатрии как науки, как помощи при лечении душевных недугов в нашей стране очень сложны и не уложатся в одну статью.
Но кризис назревает — юрист, убивший пятерых молодых людей, явно не получил в нужное время психиатрической помощи. Драки автомобилистов, «безумие» болельщиков, догхантеры — в обществе нарастает агрессия, особенно среди молодёжи. В последние годы Россия находится в числе стран, лидирующих по количеству самоубийств, и занимает первое место по подростковым суицидам. Общая цифра погибших за последние 20 лет огромна — 800.000 человек. Очень часто подростки в пубертатный период (возраст полового созревания) становятся неуправляемыми, бросают учёбу, находят опасные компании. Как отличить, где преходящие возрастные отклонения, а где болезнь?
На вопросы о причинах и структуре психических нарушений, о связи психопатологии, физики и философии отвечает доктор медицинских наук Юрий Можгинский, психиатр, специалист по нарушениям психики у людей молодого возраста.
— Юрий Борисович, как взаимодействуют и изменяются материальная (физиологическая) и духовная составляющие психики?
— В Средние века считалось, что психически больные одержимы «бесами». В ХХ веке возобладала материалистическая парадигма, согласно которой психические явления связаны с процессами возбуждения и торможения в клетках мозга и с перемещениями между ними «посланников» — химических медиаторов. Но таким образом мы можем объяснить весьма незначительный круг психических отклонений. Тонкости человеческих отношений, поступков, «переливы» эмоций всё равно остаются за пределами сугубо материалистических теорий. Знаменитый шведский режиссёр Ингмар Бергман сокрушался и иронизировал по поводу того, как врачи пытаются «пилюлями» изменить его настроение, а значит, изменить его самосознание, взгляд на мир.
— А как вы считаете, применимы ли «языки», парадигмы (модели мышления) других наук к такой тонкой материи, как душевные болезни?
— Не только применимы, но и дают новое знание. В разных сферах науки существуют точки пересечения и общие положения. Ещё Владимир Иванович Вернадский говорил о коренных методологических вопросах, основных, общих явлениях в науках. С ними приходится сталкиваться любому специалисту, в какой бы области он ни работал. Альберт Эйнштейн мечтал создать теорию для «всех происходящих в природе событий», которая бы описывала вечно изменяющуюся картину мира. Он высказывал убеждение, что «ход мыслей, развитый в одной ветви науки, часто может быть применён к описанию явлений, с виду совершенно отличных».
— Существуют ли в организме человека «маркеры», которые могут констатировать отклонения в психике и показать развитие душевного недуга, помочь поставить диагноз и подсказать пути лечения?
— Психопатология располагается, условно говоря, между «точной» наукой физикой и «абстрактной» — философией. Разумеется, нет прямых аналогий между «событиями», которые становятся предметом изучения в этих трёх дисциплинах. Можно, наверное, говорить только о степени соответствия общих закономерностей в изучаемых процессах.
Сегодня подробно описаны результаты тонких биохимических исследований мозга, измерения концентрации нейромедиаторов — «переносчиков сигналов», «посланников», участвующих в процессах возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Но выводы об их роли делаются противоположные. Например, по данным многочисленных исследований, уровень медиатора серотонина в разных отделах мозга у больных депрессией то повышен, то снижен. А механизм действия антидепрессантов порой прямо противоположен: одни препараты повышают концентрацию серотонина, другие, наоборот, снижают её. И тем не менее оба типа антидепрессантов помогают. Мне неоднократно приходилось слышать такое мнение биохимиков: сейчас мода на серотонин, но пройдёт время, и появится другая мода, на какое-нибудь иное химическое соединение. Мы обречены постоянно уточнять роль медиаторов в процессе развития депрессии до тех пор, пока не появится новая парадигма, в которой роль химических «переносчиков» окажется не главной.
— Депрессия проявляется в угнетённом состоянии, страхах, апатии, тоске. Какие бывают формы этого заболевания и когда надо обращаться за медицинской помощью?
— Реактивная депрессия провоцируется конфликтами в семье, проблемами на работе. Расстраивается сон, человек фиксируется на возникших трудностях. Обычно эмоциональная реакция на сильное переживание со временем исчезает. Но рядовой стресс может перерасти в качественно иное, более тяжёлое состояние, сопровождаемое биохимическими изменениями обмена веществ в клетках мозга на молекулярном уровне. Так появляется уже эндогенная депрессия с физическими, «материальными» симптомами (колебаниями артериального давления, снижением веса, нарушениями работы желудочно-кишечного тракта). Если использовать физические определения, подобная трансформация обычного переживания в чёткие депрессивные симптомы похожа на превращение «поля» в «вещество».
Приведу пример из заметки в газете. Некий молодой человек отправился с работы домой. Во дворе зашёл в свой гараж и там повесился. Когда он собирался домой, сослуживцы не заметили у него изменений настроения. Впоследствии выяснилось, что накануне он пережил объективно незначительную психическую травму. И тем не менее ничтожная проблема привела к суициду. Происходит переход, «квантование» бытового, обычного стрессорного воздействия в симптомы депрессии с мыслями о самоубийстве. Энергия «поля», «психическая энергия», по Фрейду — Юнгу, переходит в «материю» депрессии.
Понятно, что тоскливое настроение, потеря интереса к жизни, страх и тревога могут наблюдаться у любого человека. Американский психоневролог Густав Вайбрехт ещё в 1970 году в этой связи говорил о «широких границах средней нормы с её плавным переходом к психопатическим вариантам». Иными словами, существует непрерывность депрессивных переживаний от лёгких реакций до тяжёлой тоски с заторможенностью или тревогой, суицидальными попытками, когда без медицинской помощи не обойтись.
Состояние, поначалу выглядевшее как обычная реакция на стресс, постепенно приобретает патологическую окраску, трансформируется в саморегулирующийся внутренний процесс. При этом отсутствует линейное (поступательное, равномерное) нарастание патологии. К сожалению, мы не можем дать точный прогноз течения депрессии. Её глубина не зависит от простого накопления предпосылок (стрессоров, особенностей личности, наследственности и т. д.). Это обстоятельство отражается и на лечении: простое наращивание доз антидепрессанта не увеличивает их эффективность.
— С подростками всегда было сложно управляться: договориться, достучаться до них порой невозможно. Но, кажется, сегодня пропасть между «отцами и детьми» становится ещё глубже, а агрессия со стороны молодёжи растёт.
— Переходный возраст представляет собой жизненный промежуток от 12 до 18—25 лет. Поведенческие расстройства обостряются в основном в 14—16 лет. Учителя, родители применяют к ребёнку «логические» подходы: обучают правилам «хорошего тона», соблюдению иерархии «старшие — младшие», апеллируют к нравственным законам и т. д., но часто бесполезно.
Так называемое отклоняющееся поведение — самое распространённое психопатологическое явление, наблюдаемое в юности. Оно падает «как снег на голову» ничего не подозревающих и не готовых к нему родителей, учителей. Дети становятся непослушными, раздражительными, грубят, проявляют немотивированную агрессию, не приходят вовремя домой, употребляют одурманивающие средства, отказываются идти в школу. Общая черта таких расстройств — неуправляемость детей, невозможность «подправить» их поведение. Все попытки вразумить ребёнка оказываются тщетными. Он словно не понимает, чего от него хотят. Нарастание конфликта «отцов и детей» (в современном обществе с его распадающимися связями правильнее было бы говорить и о конфликте «матерей и детей») приводит к физической агрессии.
Вот тогда родители и оказываются перед дилеммой: признать факт психической болезни и обратиться к психиатру или надеяться, что «всё пройдёт», что никакой болезни нет и надо только «подождать».
— Но почему те воспитательные меры, которые принимают родители, в большинстве случаев не действуют?
— Вспомним разные системы координат в теории относительности. Например, движущийся объект — поезд и станция, мимо которой он «пролетает». Переходный возраст можно рассматривать как «движение» или «поезд», а зрелый возраст — как статичное образование, «станция». Если говорить об ошибках и просчётах в поведении взрослых, то это «застывшее зло». По сравнению со взрослыми людьми подросток гибче, «потенциальнее», в нём больше жизненной энергии, больше неизведанного. Детство — это «когда ещё всё возможно». Так или иначе, скорость протекания событий у подростка и взрослого различна. Вообще, взрослые нормативы поведения, нравственные правила представляют собой некие «застывшие структуры», в то время как у детей они пластичны, многовариантны, изменчивы. И именно этот факт вызывает непонимание и соответственно — неприятие у «застывших структур», признающих только свои ценности и права. В этих системах любое событие оценивается по-разному. «Силовые», гравитационные поля, описанные в теории относительности, в некотором смысле напоминают механизмы кризисного поведения подростков. Как известно, большие физические тела меняют вокруг себя силы гравитации. Для подростка таким «телом» с мощной гравитационной энергией становится группа сверстников. Она образует «силовое поле», в которое попадают молодые люди. Их психические реакции и поведение искажаются, а самостоятельность резко снижается. Поступки становятся непонятными, пугающими, безнравственными. Ребёнка трудно, порой невозможно остановить от совершения необдуманных действий и вернуть, как говорят, на путь истинный.
— А как, по-вашему, происходит развитие психической патологии: она накапливается постепенно или какие-либо события, воздействия могут вызвать резкое ухудшение состояния?
— Психическая болезнь развивается нелинейно. Простого накопления элементов патологии и плавного достижения некоего патологического результата не наблюдается. Качественно иной уровень психического расстройства проявляется не вследствие «нарастания» предшествующих симптомов, а в результате какого-то «случайного» шага. Депрессия может перерасти в агрессию. Существует «точка, или линия, бифуркации», предполагающая, что после её прохождения у системы есть несколько разных путей дальнейшего развития, дальнейшей жизни. Какой из них она выберет? Нобелевский лауреат, американский физик и химик русского происхождения Илья Пригожин утверждал, что набор этих возможных путей ограничен. Существует ряд признаков, указывающих на наиболее вероятное течение болезни, но точное её развитие предсказать всё равно нельзя. Даже если собрать в один ряд множество признаков, всегда будет существовать элемент неопределённости перед «точкой бифуркации». В этом отношении показательна судьба суицидологии — учения о самоубийствах. В нём присутствуют два направления: одни учёные полагают, что суицид — это следствие депрессии, другие допускают возможность совершения суицидальных попыток здоровыми, недепрессивными людьми, попавшими в безвыходную ситуацию. Но если первая конструкция верна, то назначение антидепрессантов должно было бы снизить частоту суицидов. Однако в действительности наблюдается иная картина. Исследования показывают отсутствие достоверных различий в частоте суицидальных попыток у больных, принимавших антидепрессанты, и больных, получавших плацебо (то есть индифферентное химическое соединение).
Далеко не всегда видимая депрессия грозит суицидом. Напротив, суициды часто совершают люди активные, общительные. Да, у них могут быть стрессы, житейские проблемы, но обычные, «как у всех». Конечно, сказанное не следует понимать как призыв к отказу от лечения в больнице и назначения депрессивным больным психотропных препаратов. Речь идёт о вероятностном подходе к прогнозу течения болезни.
— Но ведь невозможно всех нас заставить вести себя одинаково правильно под действием тотального контроля над каждым человеком, как в романе Евгения Замятина «Мы», написанном почти 100 лет назад?
— Конечно, невозможно. Илья Пригожин критически оценивает господствующую в биологии и социологии идею оптимизации тех или иных аспектов поведения, когда рисуется «утешительная картина природы как всемогущего и рационального калькулятора…», когда говорят о «всеобщем неукоснительном прогрессе». На самом же деле существует «фундаментальная неопределённость» исторических и биологических процессов, а значит, и в поведении человека. Система может находиться в «сильно неравновесной области», и в этот момент она обладает свойством повышенной адаптации к внешним условиям. Значит, сама система содержит такие возможности, такие функциональные ресурсы, которые живо откликаются на внешние потоки даже слабой силы. Много подобных случаев мы находим в истории, в «динамике» народных масс и государств: какой-нибудь неприятный инцидент вдруг оказывается «последней каплей» для вспышки бунта.
Этапное сочетание необходимости и случайности составляет «историю системы», можно было бы сказать, применительно к психопатологии, «историю болезни».
Одни и те же психопатологические симптомы влекут за собой разные варианты развития недуга. Например, у двух подростков пубертатный кризис. Один из них демонстрирует свою ненависть к близким, грозится убить родителей, проявляет садизм, беспомощных стариков привязывает к стулу. У другого подростка агрессия проявляется слабее — только в словесных оскорблениях. Интересно, что у первого агрессивность со временем сглаживается, а у второго происходит усиление ненависти, которая приобретает бредовой характер.
Получается, что в первом случае все эти симптомы были временными. После «точки бифуркации» система «вышла» из периода нестабильности по одной из возможных линий — в сторону правильного становления личности, социализации, выздоровления. Во втором случае система «выбрала» другой путь развития — болезнь, деградация личности. Указанный выбор совершился вопреки первоначальным симптомам.
У первого подростка, например, имели место грубые расстройства этики, то есть представлений о морали, добре и зле; проявлялась эмоциональная тупость. Можно было предполагать худшее, скажем, начнётся шизофрения, но случилось обратное. Во втором же случае прогноз поначалу казался более благоприятным, поскольку не было грубых симптомов поражения личности, изощрённого садизма. Речь могла идти лишь о неврозе, однако развился шизофренический процесс. Так что в обоих случаях прогнозы, основанные на «критическом», позитивистском подходе, учитывающие только сумму симптомов, не оправдались.
Депрессия может привести к бреду, навязчивые мысли — к шизофрении, неврозу. Агрессия может пройти почти без следа, а может стать этапом, например, шизофрении. Пригожин говорит о «стреле времени», необратимости, тесно связанной с появлением случайных отклонений. Наверное, это близко к тому, о чём писала Анна Ахматова: «ужасу», который называется «бегом времени».
— А что такое деперсонализация и как она проявляется у подростков?
— Это состояние включает в себя, в крайних своих вариантах, «чувство утраты чувств», болезненное бесчувствие. Подросток понимает, что потерял способность сопереживать, и мучается этим. Есть менее выраженные формы деперсонализации, например смутное ощущение изменённости своих чувств, своего «я», перемена взгляда на жизнь, блёклость красок внешнего мира, утрата яркости впечатлений. Но это переходное состояние, содержащее в себе потенциал иных психических симптомов: страха, тревоги, бреда, агрессии.
Поведение такого человека лишено логики, цельной мотивации, оторвано от реалий жизни. Больной в данном состоянии может говорить о странном чувстве собственной раздвоенности, будто внутри него есть некое «второе я». Он становится раздражительным, агрессивным, издевается над близкими. Эти симптомы незавершённые, нестойкие. В последующем они могут трансформироваться в шизофрению, в патологическую агрессию. Но могут и исчезнуть, и тогда произойдёт обретение личности. Не исключено также «цементирование» патологических черт характера (психопатия).
Кстати, другим важным переходным синдромом следует считать депрессию. Человек, длительное время пребывающий в депрессивном состоянии, особенно лёгкой и средней степени, склонен к пьянству, употреблению наркотиков. Депрессия в ряде случаев предшествует развитию навязчивых явлений. Подобные превращения можно наблюдать, в частности, на примере «трансформированной агрессии» у подростка. Случается, у него надолго снижается настроение, он мрачен, угрюм. «Прорываются» высказывания о бесполезности, ненужности собственного существования, об утрате смысла жизни. Он говорит матери: «Почему я такой несчастный?», «Зачем ты меня родила?» В подобных переживаниях мотив суицида звучит порой не так отчётливо, сами депрессивные идеи также не структурированы. Они находятся как бы в зародыше, в потенции, но имеют свою внутреннюю, скрытую динамику.
На определённом этапе развития такого состояния очередной, «рядовой» конфликт совершенно неожиданно разрастается до неимоверных размеров. У ребёнка наблюдаются физическая агрессия, неуправляемость поведения, «полная невменяемость». Подросток совершает, казалось бы, немотивированные поступки: убегает из дома, угрожает ножом и т. д. Родители вынуждены прибегать к помощи соседей, вызывать полицию, дежурного психиатра. Этот взрыв агрессии говорит о трансформации психической патологии в качественно новое состояние.
— Что же может предшествовать такому взрыву? Можно ли его предвидеть?
— Необходимо отметить, что трансформации всегда предшествует скрытая динамика. Она проявляется рядом внешних симптомов: мрачностью, размышлениями вслух о безысходности, никчёмности жизни и проч. Это состояние внутренней пустоты сходно с так называемой скрытой депрессией (термин испанского психиатра Хуана-Хосе Лопеза-Ибора). Оно возникает как бы из «ничего», но в нём, в этом «ничто», скрывается огромной силы разрушительная энергия. «Пустота» развивается в некую «возможность». Если существует возможность, то есть и «бифуркация»: событие должно иметь альтернативы развития.
Илья Пригожин сетовал на то, что законы физики используются в биологии и социологии прямолинейно, в упрощённо понимаемой позитивистской парадигме. Согласно такому подходу, эволюция, процесс в некой биологической либо социальной системе всё время идёт вверх, к прогрессу. На самом деле всё обстоит сложнее, в каком-то смысле фатальнее. У любой системы есть, условно говоря, две траектории: детерминистическая (определённая) и нестабильная, флуктуирующая. Если в отношении первой можно применять формулы развития и предсказывать будущее, то вторая непредсказуема.
Алгоритм болезни не просматривается, но он уже «написан». Он существует в потенции и ждёт «малейших флуктуаций среды» для своего воплощения в «точке бифуркации».
— Но помимо медикаментозного воздействия в психиатрии применяется и другое детище ХХ века — психоанализ. Как он соотносится с клинической психопатологией?
— Разумеется, успехи «материалистической» психиатрии бесспорны: мы можем, опираясь на теорию медиаторов, лечить психозы, эпилептические припадки. Но как бы ни стремились учёные совершенствовать «химический» подход, психотропные препараты помогают только в 50% случаев. Не говоря уже о побочных явлениях лекарственной терапии, порой нивелирующих её положительные эффекты. Поэтому так важна и психотерапия.
Клиническая психопатология балансирует на стыке обыденной реальности и переменчивого, тонкого, относительного, трансцендентного (по Иммануилу Канту) мира. Это обстоятельство, вероятно, определило появление психоанализа Зигмунда Фрейда, аналитической психологии Карла Густава Юнга. Позднее к ним прибавились психосинтез итальянского психиатра Роберто Ассаджоли, теория перинатальных матриц чешского психотерапевта Станислава Грофа, онтопсихология итальянского психолога Антония Менегетти и др.
Обращение к подсознанию — главное в методиках знаменитого американского психотерапевта Милтона Эриксона. Например, он говорит пациенту: «Я не знаю, каким образом и когда изменится ваше поведение». В этой фразе есть утверждение («изменится»), которое окрашено недирективностью («я не знаю»). Это разоружает пациента, приготовившегося противостоять «насилию» терапевта.
— Расскажите, можно ли помочь подросткам, используя методику Эриксона? В его практике известна масса случаев излечения.
— Начну издалека. Агрессия у подростков — проявление жизненной воли, попытка убрать препятствия на своём пути. Это социум, правила поведения, родители с их «замшелыми» нравственными установками. Влияние «улицы», компании сверстников выступает как пусковой механизм. Здесь происходят манипулирование, выработка мотивов и целей поведения.
Философ Михаил Эпштейн считает, что именно нереализованные возможности имеют особенную эмоциональность. Ещё до реализации возможность того или иного действия наиболее сильна. Вспомните ожидание праздника, которое сильнее самого праздника. Состояние неопределённости способно активизировать энергию подсознания, стимулирующую подлинную работу личности, в том числе по преодолению застарелых невротических, депрессивных комплексов. Подсознание выбирает наиболее правильные и эффективные пути. В психотерапии Эриксона его стимулирование подсознания подводит пациента к решению своих подлинных проблем, к борьбе со своими «тараканами». При этом значительно уменьшаются или вовсе исчезают бесплодные защитные реакции, которые только истощают энергию исцеления.
— Вспомните, пожалуйста, те случаи из вашей практики, когда помогли подобные методики.
— Скажем, был такой случай. Первая беседа с одной пациенткой, я ещё не знаю её жалоб. Я предлагаю девушке самой выбрать, где ей удобнее было бы сидеть на сеансе. Она села сбоку, у стены. Сказала, что в школе всегда садилась у стены. У неё было мало школьных друзей. Стало понятно, что девушка нелюдима, застенчива. Она сама вспомнила, как пошла учиться в университет, где преподавала её бабушка. Там её не любили, думали, что «блатная». С этого момента нашей беседы пациентку вела память. Мать умерла, когда ей было полтора года. Отец слишком опекает её. По его настоянию девушка и поступила на математический факультет.
Она продолжала рассказывать, хотя я даже не спросил ещё, в чём же её проблема, то есть правильно начатый разговор активизировал подсознание, и оттуда «полились» воспоминания. Они выстраивались в нужную хронологию. Пациентка сама всё рассказала, почти без моих вопросов.
Она не может жить с папой. Когда они поехали летом вместе отдыхать «на воды», она мучилась, не могла переносить присутствие отца. Вспомнила, что ей приснился сон, в котором она была с папой «как с мужем». Вот и ответ! Отец сильно опекал её, перенеся свою любовь к умершей жене на неё, на дочь. Это тяготило пациентку. И она сама сказала: «Надо с папой разводиться». Она укрепилась в этом намерении. Мне лишь осталось рекомендовать ей то, что выработала она сама, её подсознание. Девушка перестала бороться с отцом, пошла на некоторые уступки: стала отвечать на его звонки, раньше приходить, предупреждать о своих планах. Но твёрдо решила через определённое время съехать с квартиры. Наконец, я узнал все её жалобы: бессонница, подавленность, приступы, обострения гастрита. Но в течение нескольких дней её состояние улучшилось. Она прекратила пить снотворное. Сыграли свою роль и трюизмы, рекомендуемые Эриксоном. Примером могут послужить слова: «Взлетать опасно, не взлетим — погибнем. Отсюда вывод: будем взлетать».
Подчеркну, очень важно, что пациентка сама всё вспомнила, сама очертила проблему и восприняла естественно способы избавления от неё. Тут виден механизм активизации подсознания. Включились силы, дремавшие в «ничто», которые ждали сигнала к активизации. Сигнала подлинного, недирективного.
При лечении и общении с молодыми людьми мне кажется очень важным не диктовать, а приводить их самих к правильным решениям. И не упустить время, когда активизация собственных душевных сил ещё способна помочь в излечении недуга. Конечно, легче ожидать чуда, думать, что проблема рассосётся как-то сама собой. Непризнание родственниками болезненной природы неадекватного поведения, боязнь обратиться к психиатрам называлась в своё время в США синдромом 50-х: «стыдно, если в семье психически больной». У нас этот синдром по многим причинам существует и сегодня. Отсрочка вмешательства психиатра там, где оно необходимо, может привести к усилению невроза, депрессии и к серьёзным кризисам, а в каких-то случаях к катастрофе в жизни вашего ребёнка.
Юрий Можгинский, доктор медицинских наук. Беседу ведёт Е. Кудрявцева