Дождавшиеся мотосезона лихачи, нетрезвые автомобилисты и оказавшиеся на их пути пешеходы, жертвы техногенных катастроф и собственной беспечности никогда не позволят остаться без работы врачам-травматологам.
Что происходит на передовой «военно-городской медицины» рассказал руководитель отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощиим. Склифосовского, д.м.н. Павел Иванов.
Иванов — бывший военврач, окончил Военно-медицинскую академию, спасал раненных во время вооруженных конфликтов. Демобилизовавшись 15 лет назад, пришел работать, по его словам, в «военно-городскую хирургию», по тяжести ранений зачастую не отличающуюся от военно-полевой.
Павел Анатольевич, что такое сочетанная травма, и в чем особенности лечения таких пациентов?
— Это состояния, при которых у пациента имеется несколько механических повреждений, затрагивающих разные области тела. И, как правило, это тяжелые состояния. Особенностей лечения очень много. Во-первых, помощь таким больным нужно оказывать очень быстро, с первых же минут поступления в стационар, иначе они могут погибнуть из-за кровотечения — внутреннего или наружного. Поэтому, как правило, их срочно помещают в реанимацию, проводят срочное, но в то же время скрупулезное обследование, и нередко уже через полчаса-час они подаются в операционную для выполнения жизнеспасающих операций.
Вторая особенность связана с тем, что такие травмы люди получают в особых условиях. Это не обычный перелом, полученный в быту, а травма, которую человек получает при дорожно-транспортных происшествиях, падении с большой высоты, различных производственных ЧП, техногенных катастрофах, террористических актах. Такая травма связана с передачей огромного количества энергии. Представьте, что человек едет на мотоцикле и на скорости 100 км/час врезается в бетонное ограждение. И вся кинетическая энергия, возникшая после разгона этого мотоцикла, одномоментно передается его тканям по всему телу. То есть, повреждения у пострадавших могут локализоваться от макушки до пяток.
Начинать лечить таких пациентов необходимо как можно быстрее. Доставка пациента в стационар — не единственная задача «Скорой помощи», врач и фельдшер «скорой» начинают интенсивное лечение еще на месте происшествия и активно проводят его во время транспортировки. Несмотря на это, как правило, пациенты поступают в очень тяжелом состоянии — с выраженными нарушениями сознания и со сбоями в работе основных жизнеобеспечивающих органов, с массивной кровопотерей. Поэтому с первых минут нахождения пострадавшего в стационаре его незамедлительно начинают обследовать и лечить врачи разных специальностей — реаниматолог, хирург, нейрохирург, травматолог, ЛОР-врач (при травме лица), гинеколог, уролог и специалисты многих других направлений. Потому что спасти жизнь пациенту можно только путем комплексных и очень быстрых усилий.
Этим экстренная травматология и отличается от плановой?
— Вообще-то, все, что связано с травмой, относится к неотложной медицине. Плановой может быть ортопедия, которая занимается уже последствиями травм или какими-либо заболеваниями — там помощь может оказываться в спокойном, размеренном порядке. А травматология вся требует неотложных мероприятий. Тот же перелом пальца для пациента — это очень тяжелое состояние, которое сопровождается выраженной болью, нарушением функций, не позволяет ему работать. И это требует от врача-травматолога быстрого оказания помощи.
Кто ваши основные пациенты?
— Примерно 60% — это пострадавшие в ДТП. Либо водители и пассажиры автомобиля, либо сбитые на проезжей части пешеходы. Тяжелые множественные травмы получают жертвы терактов. При взрывном ранении в человека попадают несколько осколков в самые разные области — могут быть повреждены голова, живот, грудная клетка, конечности. Это как раз классический пример сочетанной травмы. Большой процент составляют производственные травмы.
Если говорить о возрасте, то основная часть наших пациентов — это люди 35-45 лет. По медицинским канонам такие пострадавшие относятся к молодой категории пациентов. Как правило, это люди в социальном и в профессиональном плане активные, которые много перемещаются по городу, активно пользуются транспортом, ездят в командировки, работают на сложных производствах, стройках, каких-то других опасных промышленных объектах. Поэтому перед врачами стоит задача не просто спасти жизнь таким пациентам, но и в идеале — вернуть им трудоспособность и возможность заниматься прежней работой.
Какое время года больше всего не любят травматологи?
— Какой-то сезонной зависимости в нашей работе практически нет, аварии, к сожалению, случаются у нас круглогодично. Есть некоторые колебания по категориям пациентов. Например, в мае, когда открывается мотосезон, к нам начинают поступать мотоциклисты. Это очень тяжелые пациенты, потому что их травмы получены на очень большой скорости.
К сожалению, у многих, особенно молодых людей патологически снижено чувство самосохранения. Нередко мотоциклисты поступают к нам без необходимых средств защиты, то есть они управляли мотоциклом без этих средств. Проезжали на красный сигнал светофора, нарушали скоростной режим и другие элементарные правила, которые могли бы снизить частоту этих происшествий или хотя бы уменьшить тяжесть травм.
А есть статистика смертности и инвалидизации в связи с сочетанной травмой?
В целом большему числу людей удается сохранить жизнь. За последние десять лет удалось примерно в два раза снизить летальность у таких пациентов, но все равно она еще очень высока. По статистике тех стационаров, которые серьезно занимаются этим направлением и за рубежом, и в нашей стране, сейчас летальность составляет 20%, то есть, погибает каждый пятый. Если говорить об инвалидизации, то эта цифра, конечно же, высока, значительная часть пострадавших остается инвалидами.
Если такая печальная статистика даже у ведущего скоропомощного медучреждения страны, то что же тогда происходит в регионах?
— К нам нередко переводят пациентов из других регионов, а также москвичей, которые получили там травмы. И мы видим, что там их лечили на достаточновысоком уровне. Поэтому я не разделяю пессимизма в отношении других регионов нашей страны. В последнее время в «провинции» достигнут серьезный прогресс, в том числе, надеюсь, благодаря нашей образовательной и методической работе. И уже сейчас мы довольно часто ездим черпать опыт у коллег, работающих в других городах нашей страны. И это очень положительная тенденция.
Постоянно и много учиться — это общее требование для всех врачей. Но так как мы занимаемся сочетанными повреждениями, то врачу, который занимается этой патологией, нужно иметь знания во всех областях медицины, широкий врачебный кругозор, большой опыт. И конечно, знание широкого спектра современных медицинских достижений.
Речь идет об изменившейся тактике лечения, новых технологиях?
— Медицинские технологии очень серьезно шагнули вперед во всех специальностях. И чтобыспасти жизнь и здоровье нашим пациентам, мы стараемся использовать все самое передовое. Это современные методы диагностики тяжелых повреждений, эндоваскулярные технологии для остановки кровотечения, малоинвазивные способы хирургии и фиксации переломов костей, и многое другое.
Кроме того, сегодня пациентов с тяжелыми повреждениями мы стараемся оперировать как можно раньше. Прежде многие хирургические операции у таких пациентов откладывались на несколько дней или даже недель до стабилизации их состояния. Согласно современным подходам, операции рассматриваются как элемент противошокового лечения истабилизации состояния. Сегодня операция — это важный компонент реабилитационного лечения, то есть восстановления общего состояния пациента, поэтому многие операции мы делаем незамедлительно, сразу при поступлении пациента.Хотя, конечно, бывают ситуации, при которых торопиться нельзя, и нужно выждать какое-то время.
И каждый раз все решается индивидуально. Травматология в целом — творческая дисциплина? В вашей специальности, наверное, сложно все предугадать и подстраховаться клиническими протоколами на все случаи жизни.
— Медицина вообще требует определенного творческого подхода. Но с другой стороны, она требует и соблюдения имеющихся жестких правил. Такое синергичное сочетание разумной импровизации и внимательного соблюдение базовых правил и позволяет достичь хорошего результата. Могу сказать, что травматологу, который занимается сочетанными травмами, работать не скучно. Каждый раз к нам поступают разные пациенты, новые случаи, которые, как правило, не дублируются. Поэтому синдром профессионального выгорания, на который жалуются некоторые представители других профессий, у работающих в нашем институте травматологов никогда не диагностируется.
Что бы Вы могли посоветовать своим потенциальным пациентам, чтобы они ими не стали?
К сожалению, каждый из нас может пострадать не по своей вине, а, например, из-за нарушившего правила дорожного движения автомобилиста. Поэтому надо стараться быть внимательным и осторожным на дороге. Жизнь в городе вообще требует внимания, в плане травм это место не спокойное. Уже на протяжении многих десятилетий сочетанная травма — это бич крупных городов, что в нашей стране, что за границей. Нужно бережно относиться к своему здоровью: стараться минимизировать пребывание в тех местах, где можно получить травмы, не пренебрегать правилами техники безопасности, стараться быть осторожным в быту. И, конечно же, не употреблять алкоголь. Очень многие пациенты поступают к нам в состоянии алкогольного опьянения, когда снижены контроль и критика собственного поведения.
И, последний, «ликбезовский вопрос»: чем могут помочь пострадавшим люди, оказавшиеся рядом с местом происшествия.
— В первую очередь следует вызвать Скорую помощь, МЧС, Госавтоинспекцию. Не надо пытаться довести пострадавшего до больницы попутным транспортом. При наружном кровотечении следует наложить давящую повязку средствами из автомобильной аптечки. Если человек находится в сознании, разговаривает и может сидеть, то его нужно усадить куда-нибудь в удобное место и вместе с ним дождаться медиков. Если же он не двигается, то не нужно его переносить в другое место, вытаскивать из машины, если он там зажат. Для таких пациентов очень важно сохранение температуры тела, поэтому в холодное время года надо постараться каким-то образом согреть их: накрыть теплыми вещами, возможно, обеспечить приток теплого воздуха. И находиться рядом до приезда экстренных служб.
Автор: Ирина Резник