75 лет назад мы нарушили негласное соглашение о сосуществовании, создав против бактерий первое супероружие — пенициллин. Примерно через пару лет они выставили против нас первых суперсолдат, обладавших устойчивостью к антибиотику. С тех пор ситуация только становилась хуже.
Каждый раз, изобретая новое лекарство, мы одновременно запускали процесс селекции микроорганизмов, способных защищаться от него. Сегодня ВОЗ бьет тревогу: появились микробы, резистентные ко всем существующим антибактериальным препаратам. Можно ли повернуть этот процесс вспять? По-видимому, нет. Однако затормозить наступление резистентных бактерий нам вполне по силам. Для этого нужны системные меры, — считает вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов Сергей Яковлев.
— Сергей Владимирович, когда появилась проблема устойчивости к антимикробным препаратам?
— Первый антибиотик пенициллин начали применять в 1941-1942 годах. Уже через два года, в 1944, обнаружили устойчивые к нему стафилококки. К ванкомицину стафилококки приспосабливались дольше, чем к пенициллину, — может, потому, что он меньше применялся. Но в принципе, как показывает практика, у всех антибиотиков, в том числе и новых, появившихся в последние 15-20 лет, срок от введения в медицинское употребление до возникновения первых устойчивых штаммов примерно одинаковый: год-два.
— На чем основана резистентность? Неправильно применяя антибиотик, мы запускаем процесс селекции микроорганизмов, которые умеют от него защищаться?
— Происходит отбор микроорганизмов, которые научились вырабатывать ферменты, разрушающие антибактериальный препарат. Причем идет селекция не только тех бактерий, с которыми мы боремся в данный момент. Прессинг антибиотика испытывает вся микрофлора человека. По данным российского ЦНИИ туберкулеза у 30-40 процентов людей, впервые заболевших туберкулезом, была обнаружена устойчивость микобактерий к антибиотикам из группы фторхинолонов — препаратов из группы резерва. Причина в том, что эти резервные антибиотики вовсю использовались при банальной простуде. Их нерациональное применение аукнулось совершенно неожиданно. Другой пример. По данным группы профессора Сидоренко из НИИ детских инфекций ФМБА, примерно 20 процентов кишечных палочек, вызывающих банальные инфекции мочевыводящих путей, сегодня нечувствительны к базовым антибиотикам.
— Какие микробы больше всего вырабатывают резистентность? Раньше родильные дома закрывали из-за золотистого стафилококка…
— Среди золотистых стафилококков доля так называемых метициллин-резистентных, или стафилококков с множественной лекарственной устойчивостью, традиционно большая — около половины. Но по проблемности в России сейчас на первое место вышли два грамотрицательных микроба: клебсиелла и аценетобактер. Клебсиелла вообще возбудитель госпитальных инфекций номер один. Каждая пятая внутрибольничная инфекция в мире вызвана этой бактерией. И почти все характеризуются или полирезистентностью, или чрезвычайной резистентностью, то есть, сохраняют чувствительность к одному, максимум — двум антибиотикам.
— Это та самая клебсиелла, которая обычно живет у человека в кишечнике?
— Клебсиелла, которую обнаруживают при госпитальных инфекциях, вышла за пределы кишечника и нашла в стационаре новую экологическую нишу. Более того: в 2005-2008 году появились клебсиелла и аценетобактер с устойчивостью к карбапенемам: бета-лактамным антибиотикам, которые долго расценивались врачами как средство последней надежды. Из-за резистентности они перестали быть антибиотиками резерва, спасающими жизнь. Есть больные, у которых в карте чувствительности к антибиотикам сплошные минусы, означающие резистентность. Конечно, это не значит, что пациент с суперустойчивым микробом непременно погибнет. Но лечить его сложнее и дороже. И риск летального исхода у него все равно выше.
— Росздравнадзор обычно отчитывается о 25-30 тысячах случаев госпитальных инфекций в год. Это реальная цифра?
— Недавно мы провели исследование госпитальных инфекций в 32 скоропомощных больницах по всей стране. Это было так называемое активное выявление инфекций. Исследователь тщательно просматривал истории болезни всех пациентов, находящихся в отделении, на предмет наличия характерных симптомов. Затем определяли микроорганизмы, ставшие причиной инфекции. В январе в один день проверили все участвовавшие в исследовании реанимации от Санкт-Петербурга до Владивостока, затем, в феврале, хирургические отделения. Потом терапевтические, урологические, неврологические… Сделали срез и посчитали среднее количество случаев внутрибольничных инфекций по стационарам. Оказалось, что госпитальные инфекции развиваются у 7,6 процентов больных, находящихся на лечении в стационаре. Если учесть, что примерное количество пролеченных в стационарах в России составляет примерно 31-32 миллиона пациентов, то госпитальных инфекций у нас должно быть 2 миллиона 300 тысяч случаев в год.
— Чем объясняете расхождение с официальной статистикой?
— Врачи часто не сообщают о таких осложнениях. Не делают пометок в истории болезни, чтобы не подпасть под штрафы и другие наказания: у нас до сих принято объяснять госпитальные инфекции исключительно антисанитарией. Конечно, сейчас отношение к этой проблеме меняется, но до сих пор есть регионы, где проще не сообщить о госпитальной инфекции, чем сообщить. Однако, если врач не сообщит об инфекции, то пациент не получит адекватной терапии. Например, проверяя чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, мы выяснили, что почти все они были устойчивы к цефалоспоринам третьего поколения. Посмотрели, чем лечили этих пациентов. Теми самыми препаратами, к которым микробы были резистентны. Но врачи вынуждены были это делать, поскольку без диагноза «госпитальная инфекция» они не могли использовать более дорогой антибиотик, который в этом случае надо было применять.
— Легко представить результат лечения…
— По нашим данным, длительность лечения пациента при развитии госпитальной инфекции в среднем увеличивается на 50 процентов, а риск летального исхода — в пять раз.
— Какой выход? Предложить больницам другие антибиотики взамен тех, что сейчас чаще всего применяют?
— Проблема не в том, что один антибактериальный препарат лучше, а другой хуже. Мы не можем указать в клинических рекомендациях, что, предположим, пневмонию будем лечить препаратом А, потому что для него уровень доказательности самый высокий, соответственно, он самый эффективный. В каждом городе, в каждой стране, в каждой больнице свой состав резистентных микробов. ECDC, Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний, публикует на своем сайте данные устойчивости к антибиотикам в разных странах. Возьмем пневмококк — частую причину респираторных инфекций. Устойчивость этого микроорганизма к макролидным антибиотикам в Швеции, Норвегии, Исландии составляет 1-5 процентов от всех штаммов. В то время как на юге Италии и в Испании к макролидам устойчивы 50-60 процентов пневмококков. В России, к сожалению, беда с локальными данными по резистентности, но те исследования, которые есть, тоже показывают большой разброс. Недавно та же группа профессора Сидоренко исследовала резистентность к антибиотикам бета-гемолитического стрептококка группы А, частой причины детских ангин. Выяснилось, что в Москве устойчивость этого микроорганизма к макролидам составила 5-7 процентов, а в Иркутске – около 30.
— Причины известны?
— В Европе считается, что главная причина — политика в отношении назначения антибиотиков. В северных странах врачи и пациенты более дисциплинированные, а на юге Италии и в Испании вольница. Если мы наложим европейскую карту потребления антибиотиков в тоннах на карту устойчивости микроорганизмов, они совпадут: там, где используется больше антибиотиков, больше резистентность к ним. Но полный список причин до конца не известен. Возможно, играют роль климатические различия. Возможно — плотность населения. В больших городах устойчивых штаммов всегда больше, чем в маленьких: для того, чтобы микроорганизмы распространялись, нужен тесный контакт людей. Еще один фактор, который все больше влияет на картину антибиотикорезистентности, — возрастающая миграция. Огромные пласты населения перемещаются из одного региона мира в другой. Из Москвы до Нью-Йорка всего девять часов. А ведь именно в Нью-Йорке впервые была обнаружена клебсиелла, устойчивая к карбапенемам. Турция, Греция, юг Италии — страны летнего туризма для россиян — лидеры по резистентности к карбапенемам. Резистентные микробы стали для них эндемичными. Посещая эти страны, человек имеет высокий риск быть колонизированным резистентными бактериями. Впервые на эту проблему обратили внимание в Англии. Исследователи проверили большое количество туристов, вернувшихся из Индии, в которой крайне высок уровень устойчивости к карбапенемам. Выяснилось, что у пяти процентов туристов в кишечнике обнаружили клебсиеллы, устойчивые к карбапенемам, которых тогда в Великобритании не было. Эти опасные микробы «жили» в организме человека примерно три месяца, потом исчезали. Но за это время он мог передать их окружающим. В этом опасность резистентных микробов: рядом могут оказаться пожилой человек с ослабленным иммунитетом, маленький ребенок. И, если они заболеют, антибиотик будет неэффективен.
— Так что же нам делать? Мыть руки перед едой?
— Это уже немало. Еще вовремя вакцинироваться — вирусные инфекции часто запускают бактериальные. Но, конечно, прежде всего нужны системные меры. В каждом регионе, в каждой области нужен свой микробиологический мониторинг. Хорошая микробиологическая лаборатория стоит недешево. Но надо создавать центральные референсные лаборатории. С клиническими фармакологами в регионах беда. В Ставропольском крае вышли из положения. У них при местном минздраве есть отдел, который занимается анализом динамики микробной флоры и на основании этого дает стационарам рекомендации — чем правильно лечить. Но таких примеров пока единицы. Страховые компании должны доплачивать больницам за лечение госпитальных инфекций, если они возникли по объективной причине. А не поступать как сейчас — стационару компенсируют стоимость лечения по основному заболеванию, и, даже если пациента на 10 дней задержала на койке внутрибольничная пневмония, вызванная суперустойчивым микробом, ни копейкой больше. Нужно образование врачей первичного звена — как применять антибиотики, где нужно, где не нужно. Следующий момент — донести информацию до пациента. Если все сделать правильно, можно повлиять на картину резистентности. В Финляндии, например, был случай, когда министерство здравоохранения, отследив рост устойчивости пиогенного стрептококка к антибиотикам из группы макролидов, предложило врачам временно заменить макролидные антибиотики другими препаратами. Через некоторое время чувствительность к макролидам восстановилась. От государства многое зависит. Недаром ООН, подняв этот вопрос на сентябрьской генеральной ассамблее, рекомендовала государствам обозначить отправные точки решения проблемы и запланировать конкретные шаги.
— В России такие шаги запланированы?
— Я пока не слышал.
— А как же запрет на продажу антибиотиков без рецептов, который вот-вот хотят ввести?
— Боюсь, первичное звено здравоохранения не готово к этому. Наверное, придется искать разумный компромисс. Например, недавно в Белоруссии усилили контроль за продажей антибиотиков но, чтобы не перегружать поликлиники, временно оставили в свободной продаже два антибиотика, развивающих минимальную устойчивость, — один для респираторных, другой для урологических инфекций. Возможно, по такому же пути придется пойти и нам. Впрочем, с помощью одного запрета на свободную продажу антибиотиков проблему резистентности не решить. Повторюсь: нужны системные меры.
Автор: Алла Астахова