У пациентов с серьёзным или критическим течением пневмонии при COVID-19 часто наблюдаются симптомы, связанные с образованием тромбов в кровяных сосудах. Это только одно из множества возможных осложнений из-за сбоев иммунной системы.
Антикоагуляционная терапия входит в некоторые рекомендованные протоколы на определённых стадиях болезни (в т.ч. в методические рекомендации Минздрава РФ), однако она не является ни специфическим лечением от коронавирусной инфекции, ни средством профилактики, тем более в домашних условиях.
Практически с самого начала эпидемии замечено, что больные, попавшие в отделения интенсивной терапии в связи с заболеваниями из-за коронавируса SARS-CoV-2, статистически чаще, чем другие пациенты интенсивной терапии, имеют осложнения, связанные с нарушениями свёртываемости крови. Речь идёт о, например, ДВС-синдроме и других расстройствах кровообращения. Ещё в феврале-марте 2020 года появились первые исследовательские статьи, сначала из китайских клиник, а затем из других точек Земли, в которых отмечались эти закономерности. В них же предлагались средства профилактики, обычные для таких расстройств при пневмонии, в частности, антигоагуляционная терапия наряду с другими средствами лечения. Более того, в отчётах есть свидетельства того, что коагулопатии встречаются у значительной части пациентов, умерших от COVID-19.
В неспециализированной прессе и новостях даже появились заметки, в которых вина за почти все летальные случаи перекладывалась на тромбоз, вплоть до утверждений, что «воспаления лёгких нет», или, более мягко, что течение болезни не похоже на известные до этого случаи вирусной пневмонии. К сожалению, утверждения о том, о чём мы пока не можем судить, дошли и до российских новостей. В данном случае можно попытаться проследить их до первоисточника. Похоже, они сначала появились в итальянской прессе и, как правило, ссылаются на итальянского реаниматолога профессора Джованни Ландони (Giovanni Landoni) из Милана. Его отделение реанимации в госпитале Сан-Рафаэль находится в очаге эпидемии и приняло с середины марта более 800 больных. На основании своих наблюдений Дж. Ландони с коллегами 15 апреля опубликовали статью в Critical Care and Resuscitation Journal. Новостные издания, похоже, придали большое значение одному аспекту этой работы: авторы предложили переименовать COVID-19 в MicroCLOTS — аббревиатуру, созвучную со словом «микротромбы», но расшифровывающуюся как microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (микроваскулярный тромбовоспалительный синдром сосудов лёгких, вызванный COVID-19). В самой работе высказывалось предположение о том, что у ряда пациентов с соответствующей предрасположенностью вирусные повреждения альвеолярных сосудов могут вызывать воспалительную реакцию и капиллярно-лёгочный тромбоз (microvascular pulmonary thrombosis). Прогрессирующий эндотелиальный воспалительный синдром может распространяться, захватывая сеть микрососудов других важных органов и приводя к их повреждению.
В оригинальной статье используется термин «гипотеза», и понятно, почему. С точки зрения протокола клинических исследований это — «case series», или заключения на основе обсервационных наблюдений: в миланском отделении реанимации сейчас не до вдумчивого сбора статистики с контрольной группой и «двойной слепой рандомизацией». Очевидно, исследования на основе «правильной» статистики появятся позже, и можно будет говорить о подтверждении по правилам клинических испытаний. Есть и более представительные исследования о связи COVID-19 и нарушений кровообращения. Так, Cardiology Magazine 22 апреля выпустил «Список часто задаваемых вопросов» для практикующих врачей с клиническими рекомендациями и сводкой доступной информации. Аналогичное краткое руководство для практического врача выпустило и американское общество гематологов. Исходя из того, что известно на сегодня, для пациентов, поступающих с COVID-19, в определённых случаях предлагаются различные формы антикоагуляционной терапии в зависимости от симптомов и показателей лабораторных анализов.
Предположительный механизм причинно-следственной связи в данном случае в целом понятен и знаком иммунологам, и он был представлен в статье итальянских авторов. Для его краткого изложения здесь обратимся к нескольким недавним постам в фейсбуке доктора медицинских наук киевского патофизиолога Александра Кухарчука, в настоящее время — директора одела производства и научных исследований ReeLabs, Мумбаи. В частности, в этом посте он доступно для неспециалистов (но скорее, для практикующих врачей) объясняет развитие сбоев системы свёртывания крови под действием коронавируса.
Вкратце, за поддержание агрегатного состояния крови в организме, а также починку повреждённых стенок сосудов и растворение отработавших свою функцию при этом тромбов отвечает система гемостаза. Она работает на нескольких связанных уровнях, и одна из таких подсистем и самая первая её «линия обороны» — система первичного гемостаза, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, который обеспечивает регенерацию эндотелия сосудов — первого слоя клеток внутренней полости сосудов. В норме постоянно отмирающие клетки эндотелия регенерируются при «помощи» соседей, тем самым в непрерывном режиме «колония» восстанавливает сплошной эндотелиальный слой на стенке сосуда. Вирус индуцирует «цитокиновый шторм» (cytokine release syndrome) — такой «разгон» иммунной системы, при котором она вместо защиты (или вместе с защитой) повреждает собственный организм.
Цитокины — это «сигнальные молекулы», которые выделяют некоторые виды клеток для обмена сигналами с соседними клетками. Они являются обязательным компонентом иммунного процесса, обеспечивая взаимодействие между клетками и их слаженную иммунную реакцию. Их довольно много разновидностей, в частности, иммунный ответ в нашем случае обеспечивается несколькими провоспалительными интерлейкинами (IL-1, IL-6, IL-8). Неконтролируемая активация иммунных клеток в очаге заражения, потенциально опасная для организма (цитокиновый шторм) приводит к массовому поражению клеток эндотелия капилляров — призванные на борьбу с инородными телами лейкоциты выполняют свою защитную функцию, но попутно поражают клетки сосудов, и эндотелиальный слой уже не может восстановиться: для регенерации слоя нет достаточного количества соседей вокруг повреждённого места. Микротромбы образовываются по всей поверхности поражённой зоны лёгких, соответственно затрудняется насыщение крови кислородом. Это и отвечает начальной стадии респираторного дистресс-синдрома. Обнаружить эту фазу клинически и по данным лабораторных анализов можно по ряду признаков, в частности, по температурной реакции организма, одышке, и по данным анализов крови, включая данные по тромбоцитам и D-димерам (DD-клеткам). Рекомендуемые американским гематологическим обществом протоколы определяют параметры анализов крови, а также виды тромбоэмболизма, при которых показана та или иная форма антикоагуляционной терапии.
Также следует помнить, что речь здесь идёт о предложенном объяснении механизма нарушения только первичного, то есть тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. В действительности все другие его подсистемы действуют связанно, и сбои должны проявляться на всех уровнях.
Недавний обзор, опубликованный 15 апреля 2020 года в Journal of the American College of Cardiology, подытоживает доступную информацию о связи болезней свёртываемости крови и нового коронавируса, а также о взаимодействии антикоагулянтов и препаратов, которыми пытаются лечить COVID-19 (drug-drug interactions). Сейчас ещё нет абсолютно надёжных данных, однако множество свидетельств и имеющаяся статистика указывают на то, что COVID-19 может способствовать развитию тромбоза, как артериального, так и венозного. Неизвестно пока, в какой степени тромбоз и коронавирусная инфекция взаимосвязаны и как выбрать оптимальное лечение, в частности, если у больного уже были соответствующие болезни до вирусного заболевания. Врачебный консенсус на сегодня действительно рекомендует некоторые антикоагулянты для пациентов, уже попавших в больницу и имеющих определённые показания и на определённых стадиях развития заболевания. Но необходимо помнить, что некоторые из подобных препаратов, находящиеся, например, поиском в интернете, могут, особенно применённые не на той фазе заболевания, вызвать противоположный эффект — даже в клинике, даже под контролем врачей, поэтому о «домашней терапии» таким способом речи не идёт. Также, как в очередной раз сказано в недавнем списке вопросов и ответов от врача Первого московского медуниверситета («Сеченовского университета») Антона Родионова, специфического лечения от COVID-19 пока нет, и «антикоагулянты не предупреждают и не лечат саму инфекцию. Они позволяют разомкнуть цепочку патологических процессов, отвечающих за развитие осложнений».
Подготовка материала: Сергей Шапиро