Какой диагноз считать показанием для редактирования генома, кто счастливее: инвалид или выигравший в лотерею, а также почему некоторые люди с наследственными заболеваниями не хотели бы получить шанс исправить свою ДНК?
Чеховский герой Коврин из повести «Черный монах», у которого состояние помешательства и галлюцинации сопровождались проблесками гениальности, злился, когда его лечили. Некоторые люди с наследственными заболеваниями тоже утверждают, что не согласились бы менять свой геном, чтобы стать здоровыми, потому что видят положительные стороны в своей болезни. Конечно, многое зависит от тяжести болезни, страны проживания и от конкретной личности. Так, Стивен Хокинг признавался, что согласился бы на эвтаназию, если бы не мог сделать что-то полезное для науки, и даже пытался покончить с собой, задержав дыхание. Мы поговорили о перспективах и проблемах редактирования человеческого генома с кандидатом биологических наук и специалистом по пренатальной диагностике наследственных заболеваний Екатериной Померанцевой и Светланой Боринской, доктором биологических наук из Института общей генетики имени Н.И. Вавилова РАН.
Мне такого же, только с голубыми глазами
«Мы купим тебе братика или сестричку», — улыбаются родители, глядя на недоумевающее чадо, пытающееся представить, что это за магазин такой и почему его не берут с собой, чтобы помочь выбирать. Но эта идиллическая картинка становится все меньше похожей на лубок, и фраза родителей, возможно, перестанет быть эвфемизмом всего пару десятилетий спустя. К этому привело развитие методов редактирования генов и клонирования. Среди первых — система CRISPR-Cas, которая помогает узнавать и разрезать похожие участки, система TALEN (transcription activator-like effector nucleases), которая также могут «научить» расщеплять определенные участки ДНК, и нуклеазы (режущие нуклеиновую кислоту ферменты) с так называемыми цинковыми пальцами. Все они режут ДНК в определенных местах, но выбирают и ищут эти места по-разному. Сейчас больше всего развивается метод CRISPR-Cas, работающий с помощью белка Cas, который «учится» у специальной РНК-«гида», какие фрагменты нужно расщепить. Повлиять на характеристики будущего ребенка можно и с помощью ЭКО: для этого из ряда эмбрионов выбирается тот, который не несет вредной мутации. И если раньше клонирование позволяло получить маленькое число зародышей, то с появлением возможности получения половых клеток из клеток тела (гаметогенез in vitro) этот процесс заметно упростился.
Однако среди множества людей, желающих поскорее вылечить себя и своих детей или иметь шанс предотвратить болезнь, отмотав время назад и отредактировав гены еще на стадии зиготы, встречаются индивидуумы, которые считают свое нынешнее состояние необходимой частью личности. Болезни или отклонения, по их мнению, являются не недостатками, а альтернативными способами существования, уничтожив которые человеческая популяция потеряет часть своего многообразия, став одномерной и «дистилированной». Конечно, им нельзя запретить быть собой, но что делать, когда результаты этого выбора отражаются на всей популяции?
«Слышать голоса людей, которые живут в таком состоянии, действительно важно», — считает Том Шекспир, медицинский социолог из Университета Восточной Англии в Норидже. По его мнению, когда речь не идет о смертельном заболевании, граница между необходимым редактированием и желанием оставить все как есть становится очень размытой. Часть людей начинает считать тяжелыми генетическими дефектами, требующими исправления, такие комплексные проблемы, как ожирение и алкоголизм, другие говорят, что не променяли бы свою жизнь даже с тяжелым (с нашей точки зрения) заболеванием на какую-либо другую. Сам Том, чья история описана в дискуссионной статье в Nature, страдает от ахондроплазии — заболевания, из-за которого кости не могут достичь своей нормальной длины. Несмотря на свой низкий рост, Шекспир считает, что добился всего необходимого в жизни и ничего исправлять в его геноме не нужно.
Другая героиня той же статьи, Кэрол Падден, лингвист из Калифорнийского университета, лишена возможности слышать. Однако, по ее словам, многие глухие в США не думают, что столкнулись с проблемой: часть из них даже отказывается от имплантатов для своих детей или специально обращается к ЭКО, чтобы выбрать эмбрионы, которые будут глухими. В той же статье обсуждается, что с исчезновением наследственных болезней люди могут стать менее чутким к проблемам окружающих.
Эмбрионы, которым повезло
Статью из Nature прокомментировала Екатерина Померанцева, кандидат биологических наук, заведующая лабораторией Центра Генетики и Репродуктивной Медицины «Генетико», которая занимается преимплантационной диагностикой наследственных заболеваний.
«Сначала о том, что мутации могут быть сцеплены с какими-то неожиданными бенефитами. Там разбирается пример: носительство мутации серповидноклеточной анемии защищает от малярии. С одной стороны, это действительно так. Не только серповидноклеточная анемия, но и некоторые другие наследственные заболевания в определенных популяциях присутствуют чаще, чем в других, потому что когда-то это имело значение для защиты от инфекций, распространившихся в этой популяции. Но, во-первых, именно “когда-то” — это историческое наследство. Сейчас малярию лечат препаратами, а также изменением экологической среды, чтобы уменьшить число малярийных комаров, а вовсе не тем, чтобы детям передавать эту мутацию. Довольно сложно себе представить такую научную дискуссию: “А не вносить ли нам специально в гены будущих поколений мутацию, приводящую к серповидноклеточной анемии, для того чтобы защититься от малярии?” Такой вопрос выглядит странно, и понятно, что от инфекционных болезней надо защищаться по-другому. От наследственных болезней большое зло, и лишний раз ими страдать не нужно.
«Я считаю, что на самом деле заботиться всегда найдется о ком. В том, что в мире станет меньше эмпатии, как пишут авторы статьи, я сомневаюсь. К сожалению, поводов для сочувствия наша жизнь дает столько, что лучше бы их было меньше, а не больше. Это уже скорее мое личное мнение, не имеющее никакого отношения к молекулярной генетике. По крайней мере, я не вижу, что такая проблема перед нами стоит»
Екатерина Померанцева. Кандидат биологических наук, заведующая лабораторией «Генетико»
Так что от того, что пропадет эта часть биоразнообразия, никакой беды не будет. В остальном же генетическое разнообразие, скорее всего, не изменится по той простой причине, что гены в процессе передачи из поколения в поколение перетасовываются и наследуются независимо. Молекулярно-генетическая часть не должна быть основанием для каких-то опасений.
В статье разбирается еще один фактор, который связан не с молекулярной генетикой, а с восприятием инвалидности как таковой, это скорее вопрос социального разнообразия. Что будет с социумом, если в нем будет меньше людей с определенными сложностями, которые, как пишут в статье, “help to remind other people how to care for others” — “помогают людям не забыть, как заботиться о других”? Я считаю, что на самом деле заботиться всегда найдется о ком. В том, что в мире станет меньше эмпатии, как пишут авторы статьи, я сомневаюсь. К сожалению, поводов для сочувствия наша жизнь дает столько, что лучше бы их было меньше, а не больше. Это уже скорее мое личное мнение, не имеющее никакого отношения к молекулярной генетике. По крайней мере, я не вижу, что такая проблема перед нами стоит.
Мы к этой теме имеем некоторое отношение, потому что занимаемся тем самым отбором, упомянутым в статье, — преимплантационной генетической диагностикой (ПГД) эмбрионов, которые получены при помощи ЭКО. При ПГД мы ничего не меняем, а просто смотрим мутации, которые эмбрионы могли унаследовать от родителей, если в семье существует высокий риск рождения тяжелобольного ребенка. И выбираем среди имеющихся эмбрионов те, которым повезло, то есть родительская мутация им не досталась. При решении, стоит ли делать такой анализ, учитывается, насколько заболевание тяжелое, действительно ли оправдан в этом случае какой-то отбор или нужно помочь родителям найти ресурсы, чтобы рожать ребенка и воспитывать его, несмотря на его особенности. Понятно, что консьюмеристский подход, в духе “мы исполним любую вашу прихоть, даже если вы хотите избавиться от какого-то ничтожного, незначительного нарушения”, неприменим.
С другой стороны, к сожалению, неприменим и американский подход, описанный в статье, потому что у них очень большие возможности по реабилитации инвалидов, а у нас — очень маленькие. В качестве примера я могу привести такую историю: вот есть фенилкетонурия — заболевание, при котором разработано достаточно эффективное лечение. Если родители заранее знают, что должен родиться ребенок с фенилкетонурией, то прямо с рождения ему начинают давать определенный тип лечебного питания, и ребенок вырастает вполне благополучный. Если он питается обычным образом, например материнским молоком, потом на общем столе, то из-за нарушения метаболизма обычных белков у ребенка развивается тяжелое заболевание (собственно фенилкетонурия), приводящее к умственной отсталости и другим проблемам.
Казалось бы, если есть лечение, почему бы не перестать делать диагностику этого заболевания и отбор эмбрионов, перестать делать аборты в случае беременности таким плодом? Рожай и лечи. Честно говоря, я так думала сама. Моя позиция была: “Давайте мы не будем для этого заболевания делать диагностику эмбрионов”. А потом у нас оказалось на какое-то время недоступно лечебное питание. Оно попало под российские ограничения в импорте продуктов питания. Семья ждет ребенка, они начитались про то, что можно его лечить, что они не дадут ему того самого вредного для таких детей фенилаланина, из-за которого все проблемы, а потом взяли и это лечебное питание запретили. Потом, к счастью, запрет на его импорт сняли, но прецедент был пугающий. Сейчас сообщество семей с заболеванием СМА (спинальной мышечной атрофией), тяжелым, приводящим к ранней смерти большой части больных детей, всколыхнула новость о том, что в США появилось лекарство для лечения этой болезни. А у нас оно недоступно. Психолого-педагогическая помощь при аутизме только развивается, с большим отставанием. Поэтому, увы, в целом у нас нет таких социальных гарантий по лечению, абилитации и интеграции в социальную среду детей с нарушениями, как в статье описано. К сожалению, приходится делать скидку на ограничение наших возможностей. Дети, родившиеся с тяжелыми заболеваниями там, вполне благополучно играют в баскетбол, а здесь они имеют на это гораздо меньше шансов».
Генные лотереи
Данные опросов, пытающихся установить, действительно ли здоровые люди счастливее тех, кто лишен способности двигаться или страдает от наследственного заболевания, показывают, что инвалиды не чувствуют себя ущемленными, зато уровень счастья у половины из них гораздо выше, чем у здоровых людей. Согласно другому исследованию, парализованные после аварии люди больше удовлетворены жизнью, чем недавно выигравшие в лотерею (только надо сделать скидку на то, что оба исследования проведены в развитых странах).
Разумеется, заболевания накладывают отпечаток на характер человека, а отклонения в одном порой коррелируют с высокими показателями в другом. Иногда инвалидность с детства дает людям целеустремленность, которая становится основой успеха. Вполне вероятно, что ограниченные возможности учат человека больше ценить то, что он имеет. Сложное взаимное влияние генов приводит и к тому, что некоторые дети с аутизмом могут демонстрировать выдающиеся способности к математике или превосходную память, а подагру с подачи француза из XVIII века Эжена Мушрона и вовсе называют «болезнью гениев». Кстати, часть аутистов заявляет, что лечить их и вовсе не нужно, ведь их состояние не нарушение, а просто другая форма существования.
«Недавно был описан случай женщины с заболеванием, нарушением липидного обмена, из-за которого ее руки и ноги выглядели как кости, — рассказывает Светлана Боринская, доктор биологических наук, главный научный сотрудник лаборатории анализа генома Института общей генетики имени Н.И. Вавилова РАН. — Хоть она и не генетик, не врач, она сама изучила все материалы по своей болезни, поставила диагноз, потом врачи его подтвердили. Увидев спортсменку-атлетку, решила, что у нее есть очень похожая мутация. Такое исследование было проведено, и мутацию действительно нашли. Оказалось, что мутация в одном и том же гене у одной женщины дала синдром, такие тонкие руки и ноги, не смертельное, но очень неприятное состояние. Вторая благодаря этому стала спортсменкой».
Не лишит ли нас боязнь рисковать шансов выиграть крупный куш редких полезных мутаций в генетической лотерее? Ученые пока до конца не понимают, какие гены и насколько принимают участие в закладке личных качеств человека, в том числе и гениальности. С другой стороны, редактирование геномов в больших количествах, превратившись в обыденную врачебную процедуру, не будет застраховано и от врачебной ошибки, и на кону окажется человеческая жизнь, как и в случае ошибки, скажем, хирурга. Правда, произойдет это еще очень нескоро.
Авторы: Екатерина Мищенко, Дарья Сапрыкина