О заболевании, которое существует только в России, о том, помогают ли пробиотики его вылечить и с чем они справиться точно не могут, читайте в новом материале рубрики «Чем нас лечат».
Дисбактериоз не приговор. Да и вообще не диагноз
«Дисбактериоз проявляется следующими симптомами: диарея (понос), диспепсия (нарушение пищеварения), запоры, метеоризм (вздутие живота), тошнота, отрыжка, рвота, боли в животе, возможны аллергические кожные реакции», — бодро сообщает нам инструкция препарата Линекс. Звучит убедительно, вот только такого заболевания как «дисбактериоз» в природе не существует. Можете сами убедиться, заглянув в международную классификацию болезней. Как и вегетососудистой дистонией, дисбактериозом «болеют» только в России и некоторых странах СНГ.
На самом деле такие диагнозы врачи ставят, когда разбираться в причинах недомогания пациента не умеют или не хотят. Ну или хотят назначить нечто безвредное пациенту-ипохондрику, чтобы он успокоился. Знающие врачи понимают, что дисбактериоз (или его более модное название, «дисбиоз», правильно подчеркивающее, что в организме человека, кроме бактерий, важны и простейшие, и археи, и грибы, и даже вирусы) нельзя назвать болезнью, потому что это синдром.
Синдром — совокупность симптомов (о причине это слово ничего не говорит, поэтому бывает даже «болевой синдром»), а болезнь — нарушение нормального функционирования организма, которое вызвали конкретные факторы. Грипп или цинга — болезни, потому что их вызывают вполне определенные причины: вирус и нехватка витамина С. А вот комплексные состояния, в причинах которых разобраться сложно, которые могут быть следствием других проблем и болезней, называют синдромами. Дисбактериоз может быть вызван разными причинами, и для успеха лечения надо воздействовать на них, а не стараться заглушить внешние проявления.
Все это, впрочем, не отменяет того, что неправильное соотношение вредных и полезных бактерий в кишечнике человека может вызвать много проблем и расстройств. Времена, когда человечество считало бактерий своими врагами, которых надо истреблять без жалости и пощады, давно и безвозвратно ушли. Сегодня о том, что внутри нас живут и микроорганизмы, заключившие с нами альянс, знает практически каждый (правда, во многом благодаря рекламе йогуртов). Но все эти отношения неоднозначны: мы не можем считать одних микробов добрыми, а других — злыми, просто «дальновидный эгоизм» некоторых из них приносит нам пользу.
Идет война микробная, священная война
С одной стороны, как и у Марка Твена, поместившего героя книги «Три тысячи лет среди микробов» в сильно уменьшенные декорации для нужд политической сатиры, жители микробных сообществ внутри нас мало заботятся о благополучии места, где они обитают. Гораздо больше микробы увлечены собственной борьбой за выживание и конкуренцией с соседями, которых они травят токсинами, лишают пищи и вытесняют. Из-за этого безобидные родственники наших «родных» бактерий, характерные для другой человеческой популяции, или даже наши собственные бактерии, попавшие не в то место, где они обычно живут, могут причинить нам вред. В первом случае результатом может стать диарея, во втором — воспаления, например, цистит или простатит.
С другой стороны, для более устойчивых в нашем организме сообществ, которые формировались и изменялись вместе с нами миллионы лет, заразить своих носителей означает делать дыры в собственном космическом корабле, вне которого шансы выжить критически малы. Да и клетки нашего организма не станут мирно погибать в случае нападения, а могут и дать сдачи, на то им и нужен иммунитет — сложная система надзирателей, киллеров и полицейских. Микробы приспособились к выживанию в такой среде, сделав отношения с организмом-хозяином взаимовыгодными.
Помимо разнообразной пользы (к примеру, расщепления веществ, которые человек не может переварить сам, или помощи иммунитету) они выполняют и чисто утилитарную функцию, как газон, защищающий вспаханную землю от сорняков, занимая свободное место и сопротивляясь тем, кто хочет там поселиться. Однако после приема антибиотиков гибнут разные бактерии, а не только те, которых мы хотели убить. На «газоне» появляются «проплешины», а «сорняки» уже тут как тут и спешат их занять. Раньше их рост сдерживали и подавляли, теперь ниша свободна, и недавно притесняемые злодеи (например, клостридии) берут реванш, захватывают власть в вашем кишечнике и бурно размножаются.
Из дробовика — по микробам
На уровне нашего организма все это вызывает диарею, рвоту, колит и другие не самые приятные последствия. Казалось бы, пробиотики (препараты и продукты с содержанием полезных для нас бактерий, которые и должны жить в организме в норме) и пребиотики (вкусности вроде клетчатки, чтобы эти бактерии подкармливать) должны исправлять ситуацию и ставить «выскочек» на место. Эта идея зародилась благодаря исследованиям российского нобелевского лауреата Ильи Мечникова в начале XX века.
Вот только микроорганизмов у нас внутри целый зоопарк, причем клеток в нем больше, чем в нашем теле. И далеко не всех его обитателей удается «высевать», чтобы они росли в лаборатории, а мы их видели. Есть (и даже очень много) таких, которые не любят кислородную среду. В кишечнике они чувствуют себя комфортно, а в чешке Петри гибнут, так что, например, анализ кала, где «прорастут» лишь некоторые счастливчики, дает далеко не полный список обитателей нашего кишечника и уж точно умолчит об их реальном соотношении.
Эта ситуация сохранялась до недавнего времени, пока за дело не взялись генетики, которые читают все кусочки ДНК в смешанном образце, а потом собирают из них отдельные геномы, словно пазл.
Раньше геномы обязательно нужно было мелко-мелко нарезать, а потом собрать обратно (генетики называют это «методом дробовика»), чтобы их прочитать. Теперь такие методы сбора прочитанных кусочков — «ридов» — помогают собирать отдельные геномы из смеси в образце, где содержалось много разных организмов (такой подход называется метагеномикой).
Из чего же, из чего
Но это все передовая наука, а путь лекарств из передовой науки в поликлиники может занимать десятилетия. В поликлиниках тем временем продолжают что-то назначать. Например, Линекс, который представляет собой смесь трех штаммов лиофилизированных (особым способом высушенных из замороженного состояния) бактерий: Lactobacillus acidophilus gasseri, Bifidobacterium infantis и Enterococcus faecium (впрочем, этот штамм есть только в обычном Линексе, но не в версии Форте и детских вариантах). Эти бактерии действительно считаются коренными обитателями нашего кишечника.
Врачи часто прописывают Линекс или другие пробиотики как сопутствующее антибиотикам средство. Узнать, как эти препараты помогают профилактике в этом случае, захотели и авторы систематических обзоров Кохрейновской библиотеки.
Справка:
Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Первый, написанный в 2013 году, коснулся профилактики диареи, вызванной бурным размножением Cloctridium difficile после приема антибиотиков у взрослых и детей. Строгие критерии (исследование по правилам Кохрейновских отборов должно было быть рандомизированным и плацебо-контролируемым) отбраковали большинство из статей, написанных на эту тему в изучаемый период (1996-2013 годы).
Из 31 оставшейся статьи результаты 23 свидетельствовали в пользу пробиотиков (различных молочнокислых бактерий, в числе которых чаще всего были два из трех штаммов, содержащихся в Линексе). В этих исследованиях пробиотики снижали риск заболеть на 64%, в остальных не было значительной разницы. Качество доказательств авторы охарактеризовали как «среднее».
Справка:
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Авторы другого обзора, уже 2015 года, изучили, могут ли пробиотики предотвращать диарею у детей после приема антибиотиков. Ответ и здесь оказался положительным, причем для 22 из 23 исследований. Однако наилучших отзывов удостоились штаммы Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii (один из штаммов дрожжей), а не те штаммы, которые содержатся в Линексе.
Болезни «дисбактериоз» не существует. Лечит ли Линекс хоть что-то?
С профилактикой последствий приема антибиотиков более-менее разобрались. А вот помогут ли пробиотики (и йогурты с бифидобактериями) от уже начавшихся заболеваний?
Если речь идет о той же инфекционной диарее, еще один кохрейновский обзор подтверждает, что использование пробиотиков вместе с обильным питьем, чтобы снизить обезвоживание, сокращает течение заболевания в среднем на 25 часов, и риск, что оно не пройдет на четвертый день применения, также сократился. Авторы отмечают, что следует подробно разработать дозировку и назначения конкретных пребиотиков при разных состояниях пациентов.
Что касается продолжительной (длительностью от 14 дней) диареи у детей, здесь ситуация намного более спорная. Научных доказательств того, что пробиотики как-то помогут, слишком мало, чтобы сделать выводы на их основе. Лучше прибегнуть к традиционному лечению и устранить инфекцию, тогда и диарея пройдет.
На вопрос, как прием пробиотиков влиял на течение псевдомембранозного колита, вызванного все той же злосчастной клостридией, правильный ответ прост: никак. По крайней мере, если не убивать самих Clostridium difficile антибиотиками, от бифидобактерий и прочих пробиотиков никакого толку точно не будет, да и доказательств эффективности комбинированного с антибиотиками приема тоже практически нет. То же касается и других типов колитов (например, язвенного).
Сомнительны и доказательства какой-либо пользы пробиотиков для лечения острых проявлений болезни Крона и поддержания состояния ремиссии.
Следует ли из этого, что все производители пробиотиков врут? Нет. Тот же Линекс честно признает, что является биологически активной добавкой, а не лекарственным средством. Правда, только в своем «детском» варианте, что вызывает некоторое удивление.
Разъяснение: пробиотики полезны, но не являются лекарствами
В первую очередь помните, что «дисбактериоз» — это скорее отговорка, нежели диагноз. В широком смысле разбалансировка микробных сообществ — это и язва желудка (виновником которой будет «совершивший государственный переворот» в желудке Helicobacter pylory), и дизентерия, один из возбудителей которой Shigella — близкий родственник нашей кишечной палочки. Лечатся от всего этого, разумеется, по-разному. И это мы еще остаемся в пределах пищеварительного тракта. Вообще же «свои» микробы не на своих местах и рост численности недружелюбных «чужаков» может вызывать очень широкий спектр заболеваний: от цистита до туберкулеза.
Пробиотики вроде Линекса могут быть полезны взрослым и детям для профилактики диареи, вызванной гибелью дружелюбных и торжеством патогенных по отношению к нам микроорганизмов. Но наивно надеяться, что Линекс, Хилак Форте или Активиа принесут в ваш организм «добрые» бактерии, которые мигом вылечат вам болезнь Крона, язвенный или псевдомембранозный колит, диарею, которая не проходит неделями, или другое тяжелое заболевание, даже если оно и связано с количественным перевесом каких-то бактерий в вашем организме.
Посеяв семена культурных растений (с ними можно сравнить бактерии, наличие которых в кишечнике человека считается нормой) в заросли бурьяна, странно ожидать, что они моментально взойдут и вытеснят одуванчик и крапиву. В случае с огородом мы пропалываем участок, который хотим засеять. Иногда по аналогии нужно поступить и с собственным организмом. Так что если вы столкнулись с подобными проблемами, не забывайте, что пробиотики лекарствами не являются, и ждать от них излечения от всех болезней не стоит, поэтому надо принять антибиотики или другое лекарство, которое назначит вам специалист.
По поводу пребиотиков, которые также являются биологически активными добавками, а не лекарствами, никаких исследований не нужно, ведь клетчатку, инулин, фруктозу и галактозу организм можно легко получить из обычной пищи: бананов, чеснока, злаков, бобовых. Конечно, если вы собираетесь питаться исключительно жареным мясом и чипсами и пить пребиотики, вам никто этого запретить не может, конечно, хотя весь вред от такого питания они вам вряд ли компенсируют. Легко усвояемые пребиотики также может порекомендовать грамотный врач вместе с пробиотиком (чтобы питание было хотя бы у дружелюбных к нам бактерий), но только после курса антибиотиков, удаляющих патогенную флору.
Автор: Екатерина Мищенко