Доктор медицинских наук, врач-невролог Юсуповской больницы Владимир Захаров рассказал в о том, что такое подкорковые сосудистые патологии, отчего бывает инсульт, а главное — как отсрочить наступление этих проблем без БАДов, регистрации и СМС. То есть, средствами доказательной медицины.
Владимир Владимирович, сегодня мы с вами говорим о нарушениях кровоснабжения головного мозга и о том, к чему они приводят. Но для начала хотелось бы уточнить, насколько распространены сосудистые расстройства. Действительно ли это массовая проблема или речь идёт об отдельных случаях, вносящих минимальный вклад в общую структуру когнитивных и иных нарушений работы мозга?
В. Захаров. Этот вопрос только кажется простым и поверхностным. Дело в том, что в российской клинической медицине сложилась очень интересная ситуация. «Любимый» диагноз неврологов и многих других специалистов в нашей стране — «хроническая ишемия мозга» или «дисциркуляторная энцефалопатия». Этот диагноз за рубежами нашего отечества неизвестен, его просто не существует.
А здесь я у врачей спрашиваю: «Как часто у вас встречается на приёме хроническая ишемия мозга, если мы возьмём людей старше 50 лет?» Говорят: «70%». Это, конечно, не наука никакая, потому что эпидемиологических исследований никто не проводил, но так, навскидку, называют 50—70% больных. То есть две трети больных старше 50 лет получают этот диагноз. Почему? Потому что пациенты старше 50 лет в большинстве страдают гипертонией, атеросклерозом и другими сосудистыми заболеваниями. Пациент может прийти к врачу с любой жалобой: на головную боль, на головокружение, может, нос у него зачесался. Но если у него есть гипертония и атеросклероз, он тут же услышит: «Это всё сосудистое». Назначаются бесконечные лекарственные препараты, которые якобы «прочищают сосуды» и «улучшают мозговое кровообращение».
Может быть, в этой традиции есть какое-то рациональное зерно. Потому что и пациентам многим такой подход нравится, и, что самое главное, не просто нравится, а помогает. Так называемые сосудистые препараты помогают от той же головной боли и головокружения. Вопрос в том, почему они помогают. Как это работает?
На самом деле, эти пациенты страдают расстройствами астенического характера. Астения, тревога, депрессия и всё, что называется «пограничной психопатологией». И вот человек с расстроенными нервами, с повышенным уровнем тревоги, с нарушениями сна, с головными болями приходит к врачу — что тот должен назначить?
Антидепрессанты? Но пациент, скорее всего, обидится.
В. З. Во-первых, он действительно обидится. А во-вторых, он, скорее всего, не будет их принимать, потому что в отношении этого класса препаратов в обществе существует предубеждение. А самое главное, по большому счету, большинству таких пациентов и не нужны никакие антидепрессанты. Вот этого символического назначения препаратов и «возложения рук» часто бывает достаточно для того, чтобы человеку действительно стало лучше. Конечно, если речь именно о психастенических расстройствах.
А как с этим обстоят дела в международной клинической практике?
Один мой коллега, который раньше жил в России, а теперь за рубежом, говорил: «Если бы нашего пациента лечили так, как лечат по международным стандартам, врач в первую же неделю получил бы 100 жалоб на себя».
Поэтому в российской традиции назначения сосудистых препаратов, может, что-то и есть с практической точки зрения, я не говорю, что это абсолютно плохой подход. Может быть, даже нашим западным коллегам чему-то стоит у нас поучиться. Но то, что эти назначения имеют мало реального отношения к сосудистым заболеваниям мозга, это факт. В большинстве случаев сосудистые препараты в нашей стране получают пожилые люди, может быть, с лёгкими когнитивными расстройствами, в основном с расстройствами астенического характера, с расстроенными нервами. И помогает таким пациентам, прежде всего, внимание со стороны врача и осознание того, что к их проблемам отнеслись всерьёз, начали лечить.
А что же тогда собственно сосудистые расстройства?
В. З. Сосудистые заболевания мозга — это две позиции. Первая — это инсульт, вторая — подкорковая сосудистая деменция или преддементные когнитивные нарушения. Инсульт — это патология распространённая. Ежегодно в мире 20 млн новых случаев инсульта. Подкорковая сосудистая патология — лейкоэнцефалопатия — в действительности не такая распространённая, как мы думаем. Большинство изменений на МРТ, которые выявляются, клинически не значимы, они никак не проявляются. Поэтому вот этот подкорковый вариант сосудистых когнитивных нарушений в структуре деменции занимает где-то 10%. А самая главная причина, болезнь Альцгеймера, является причиной примерно 50% случаев деменции. То есть, сосудистые когнитивные нарушения встречаются в пять раз реже, чем болезнь Альцгеймера.
Вы упомянули инсульт как одно из сосудистых расстройств. Скажите, а есть ли какие-то «предвестники» инсульта, симптомы и признаки, по которым можно заподозрить его приближение?
В. З. Нет. Предвестник, или даже не предвестник, а причина инсульта — это заболевания сердечно-сосудистой системы. Если они есть, есть и высокий риск инсульта. На первом месте среди таких заболеваний — артериальная гипертония. Это самый главный фактор риска как инсульта, так и пресловутой хронической ишемии мозга, если иметь в виду подкорковые когнитивные нарушения. Может быть, с гипертонией поспорит фибрилляция предсердий. Если есть фибрилляция предсердий, риск инсульта очень высокий. То же относится и к атеросклерозу церебральных артерий. Эти болезни сами по себе в начале своего развития каких-то явных симптомов не имеют. Поэтому каждый человек, начиная с сорокалетнего возраста, в порядке диспансеризации должен проверять давление, глюкозу, холестерин. Простые вещи, здесь ничего особенного нет.
Если артериальное давление начинает повышаться, то нужно принимать лекарства своевременно и заблаговременно, а не ждать, пока случится беда.
Но уж у повышения давления наверняка есть какие-то симптомы?
В. З. Это очень распространённое мнение, которое опровергается сегодня. Якобы повышение артериального давления обязательно сопровождается головной болью или головокружением. На самом деле такая симптоматика появляется в одном-единственном случае, если очень быстро, в течение получаса, допустим, давление повышается на несколько десятков миллиметров ртутного столба. Тогда пациент может это ощущать. В остальных случаях не будет ни головокружения, ни головной боли, ни шума в голове, ни повышенной утомляемости, ни каких-либо иных субъективных неврологических симптомов.
Но если о наличии гипертонии нельзя судить по самочувствию, как её выявить? Ведь многие говорят «у меня рабочее давление 150/100, я нормально себя чувствую».
В. З. Есть чёткие критерии артериальной гипертонии. Давление 140 на 90 мм рт. ст. уже считается гипертонией, и она уже ассоциирована с увеличением риска сосудистых событий, в частности, тех же инсультов.
Термин «рабочее давление» действительно существует. Я не знаю, кто ввёл его в медицинский оборот, но мне это понятие очень не нравится — оно двусмысленное и вводящее в заблуждение. Для любого возраста, для любого пациента верхняя граница нормы 135/85. 140/90 — это уже патология. Как при этом человек себя чувствует, неважно. Он может чувствовать себя замечательно при давлении 200/150, пациента ничего не будет беспокоить, пока не случится инсульт или инфаркт. Поэтому самочувствие не является в данном случае для нас ориентиром или показателем.
Действительно, если слишком быстро нормализовать артериальное давление, то гипертоник со стажем может почувствовать себя плохо. На этот случай существует общепринятая рекомендация кардиологов — снижать давление постепенно. То есть не за неделю, а за пять-шесть недель, да хоть за три месяца, спешить некуда. Если человек болеет гипертонией 10 лет, лишних три-шесть месяцев не намного увеличат его риски. Тем не менее, мы должны идти к целевым показателям.
Целевой показатель — это артериальное давление ниже 140/90, он обязательно должен быть достигнут. Если он не достигнут, то можно считать, что мы не лечим, а делаем вид, что лечим. Единственное исключение из этого правила — это пациенты с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий, у которых более 70% сонных артерий перекрыто атеросклерозом. Вот у них целевых показателей мы не пытаемся достичь, потому что это может быть небезопасно для мозга.
Есть ли что-то, кроме абсолютных показателей артериального давления, на что нужно ориентироваться пациенту?
В. З. Да, есть. На втором месте по значимости — вариабельность давления. Плохо, когда в течение дня оно то низкое, то высокое. И в этом плане очень важно провести разъяснительную работу с пациентом, сказать ему, что лекарства от давления нужно принимать не тогда, когда оно повысилось, а до этого момента. Но иногда даже врачи поощряют такое поведение: сначала измерить давление, и если оно нормальное, то пропустить приём препаратов. Вдруг оно упадёт ещё ниже?
Я своим пациентам всегда рекомендую измерять давление в разное время дня. У одного оно повышается утром, у другого вечером — и если проводить измерения все время в одно и то же время, такие «пики» можно упустить, не заметить.
И увеличить тем самым риск инсульта. Но ведь, помимо инсультов, есть и так называемые транзиторные ишемические атаки. Опасны ли они для нашего мозга?
В. З. Острые нарушения мозгового кровообращения делятся на инсульты и на транзиторные ишемические атаки. Идёт ли речь об инсульте или об ишемической атаке, мы определяем по длительности симптомов, при транзиторных атаках она составляет менее суток (это формальный критерий, фактически симптомы при атаке могут сохраняться всего несколько минут). И второй разделяющий критерий — это отсутствие инфаркта (органического поражения) мозга при нейровизуализации. То есть, если речь идёт о транзиторной атаке, инфаркт у пациента не сформировался. Но по сути, это тот же самый инсульт, только не завершившийся, инсульт, который начался, а потом почему-то не завершился так, как ему положено.
Однако если он не завершился сейчас, то никто не даст гарантии, что он не завершится завтра. Поэтому наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак в разы, в десять раз повышает риск инсульта. И ведение пациентов с такими атаками ничем не отличается от ведения пациентов с инсультом — мы назначаем то же самое лечение.
Опасны ли транзиторные ишемические атаки с точки зрения нарушения когнитивных функций?
В. З. Конечно. Существует понятие «предиктор» и существует понятие «фактор риска». Фактор риска — это некое событие, которое находится в причинно-следственной связи с другим событием. Например, артериальная гипертония — фактор риска инсульта. А предиктор не обязательно находится в причинно-следственной связи. Например, атеросклероз нижних конечностей ассоциируется с повышенным риском инсульта. Не потому что атеросклероз ног вызывает инсульт, а потому что, если в ногах присутствует атеросклероз, то и в шее он будет. Это системная болезнь. Поэтому это индикатор, но не фактор риска. То же самое я могу сказать про транзиторную ишемическую атаку.
Более того, я и про инсульт могу сказать то же самое. Далеко не всегда инсульт сам по себе приводит к развитию когнитивных нарушений, а даже если и приводит, как правило, они носят локальный характер. Скажем, повреждается центр речи — развивается афазия, которая впоследствии может регрессировать или не регрессировать в зависимости от объёма и локализации очага. Если же после инсульта развиваются обширные когнитивные нарушения, это указывает на наличие других патологий, которые ранее могли никак себя не проявлять.
Поэтому, естественно, у пациентов с этими событиями, с транзиторными атаками или инсультом, выявляемость последующих нарушений памяти и других когнитивных расстройств достигает 80% и больше. Треть из этих 80% — это болезнь Альцгеймера, как ни парадоксально. На самом деле ничего удивительного, потому что произошедшее сосудистое событие накладывается на молчащую стадию нейродегенеративного процесса и как триггер запускает клинические проявления, как спусковой крючок действует.
То есть, болезнь Альцгеймера уже была до инсульта или атаки — просто никак себя не проявляла. Известно, что не менее 10 лет от момента начала заболевания она «молчит» — наш мозг создан с большим запасом, у него большие резервы. Но даже небольшое сосудистое событие может декомпенсировать эту систему.
Важно понимать, что инсультов у здорового человека не бывает. Если инсульт произошёл — скорее всего, почти наверняка, у пациента уже была сосудистая лейкоэнцефалопатия, поражение белого вещества головного мозга. Как и нейродегенеративные заболевания, лейкоэнцефалопатия может годами никак не проявляться.
Но как выявить заболевания, о которых вы говорите, если они никак о себе не заявляют, если они годами «молчат»?
В. З. Мы никак не можем заподозрить их присутствие. Только по наличию факторов риска. Если у человека гипертония или другие сосудистые заболевания, то, в общем, какие-то патологические процессы в головном мозге уже подразумеваются. А первые заметные симптомы — это когнитивные нарушения.
Забывчивость?
В. З. Нет, забывчивость — это первый симптом болезни Альцгеймера. А мы сейчас говорим о подкорковых нарушениях, они начинаются не с расстройств памяти, а с нарушений внимания. Людям трудно сосредоточиться, они быстрее устают.
Интересно, что своё состояние сами пациенты часто описывают как «неприятные ощущения в голове». Говорят, что она «стала какой-то чугунной» или «я хожу, как будто меня пыльным мешком по голове ударили». Но всё это означает, что человеку трудно сосредоточиться, трудно включиться в какую-либо работу, как будто бы голова «не хочет работать».
И всё-таки, что можно сделать, чтобы голова всегда «хотела работать»? Точнее, какие существуют профилактические меры, позволяющие если не снизить риск развития сосудистых патологий до нуля, то хотя бы отсрочить их наступление?
В. З. Всё банально, никаких секретов здесь нет. Все очень просто. Физическая, умственная активность, здоровый образ жизни, своевременная диагностика и лечение сосудистых заболеваний.
Физическая активность способствует синтезу нейротрофических факторов, которые защищают мозг. Есть масса исследований на эту тему, которые показывают, что тот, кто много двигается, хорошо и долго соображает. А умственная активность — это тот резерв, который мы накапливаем. Чем этот запас обширнее, тем больше болезнь должна потрудиться, чтобы симптоматика появилась.
И второй, не менее важный момент. Так как очень многое зависит от генетики, а не от образа жизни, необходима своевременная диагностика и лечение сосудистых заболеваний, которые генетически детерминированы. Начиная уже с 40-летнего возраста, надо проверять давление, холестерин, сахар. Если что-то выявляется — нужно лечить, к счастью, это всё вещи корректируемые.
Говорят, что до 90% инсультов можно предотвратить. К сосудистым когнитивным нарушениям это тоже относится. Сосудистые заболевания лечатся плохо, а предотвращаются на сегодняшний день, надо сказать, достаточно эффективно.
Интервью провела: Анна Керман