Термин «расстройство аутистического спектра» регулярно использовался ещё до выхода последней версии международного диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам DSM-5.
Само же нарушение, скорее всего, существовало на всём протяжении истории человечества, по крайней мере, если считать аутизм неврологическим расстройством, а не последствием плохого воспитания или каких-либо факторов внешней среды.
Несмотря на всю сложность и серьёзность, аутизм не считали отдельным самостоятельным расстройством почти до середины XX века. По словам Адама Фейнштайна, автора книги «История аутизма: беседы с пионерами», на полное описание истории такого комплексного нарушения потребовалось бы несколько томов. В этой статье мы лишь коротко расскажем о некоторых основных моментах «становления» РАС.
Возникновение термина
Расстройство аутистического спектра (РАС) — это комплексное нарушение развития, которое характеризуется отклонениями в социальных взаимодействиях и коммуникациях, ограниченностью интересов и повторяющимися действиями.
Понятие «аутизм» (от греч. autos — «сам») впервые употребил швейцарский психиатр Ойген Блейлер (Eugen Bleuler) в 1911 году. Новый термин прозвучал в его работе «Раннее слабоумие или группа шизофрений». Блейлер среди первых исследовал шизофрению и аутизм причислял к одному из её проявлений. Этим понятием учёный обозначал форму мышления, для которой характерны ослабление или потеря контакта с реальностью. По мнению профессора Юты Фрит (Uta Frit), «аутистическое мышление в понимании Блейлера не имеет ничего общего с нашим сегодняшним представлением об аутизме».
«Первооткрывателем» аутизма считается психиатр Лео Каннер. В 1943 году он сделал первое систематическое описание этого расстройства в своей ключевой работе «Аутистические расстройства эмоционального контакта». Он выявил и обобщил симптомы пациентов, актуальные для описания нарушения и по сей день: отклонения в коммуникации и при социальном взаимодействии, сложности в отношениях, ограниченные повторяющиеся действия и интересы. Для классификации симптомов он наблюдал за поведением пациентов и узнавал у родителей о семейном анамнезе, истории болезни и истории развития.
Каннеру принадлежит введение термина «ранний детский аутизм» (РДА) для описания совокупности симптомов у детей, которых он изучал. Среди 11 случаев его особый интерес вызывал ребёнок по имени Дэвид. Этот мальчик не общался с другими детьми, повторял фразы взрослых и постоянно повторял одни и те же движения.
Каннер так описывает Дэвида в своей работе «Аутистические расстройства эмоционального контакта»:
«Он выглядит самодовольным… Он не замечает, что кто-то приходит или уходит, и как будто не рад видеть отца или мать или кого-либо из товарищей по игре. Кажется, что он вот-вот спрячется в свою раковину и останется весь в себе… На втором году у него развилась мания вращать блоки, миски и другие круглые предметы».
В 1944 году, год спустя после публикации Каннера, выходит труд австрийского педиатра и психиатра Ганса Аспергера об «аутистической психопатии» в детском возрасте. Однако некоторые исследователи полагают, что Каннер не опередил Аспергера: в 1938 году Аспергер уже публично заявлял о детях с «аутистической психопатией». В том же году его речь была опубликована в венской газете.
Работа Каннера, проживавшего в то время в США, довольно быстро стала известной в англоязычных странах. Аспергер же писал по-немецки, и о его наблюдениях англоговорящее медицинское сообщество практически не знало почти 40 лет — до 80-х гг. XX века.
Описания пациентов двух великих исследователей во многом совпадали, несмотря на некоторые различия:
В попытках понять природу
Начиная с 1950-х годов практикующие врачи всё чаще стали сталкиваться с социальным отчуждением, задержками или отсутствием способности говорить и другим необычным поведением у детей. Концепцию РДА на тот момент знали и принимали далеко не все. Озадаченные специалисты пробовали описывать, понимать таких детей и относить их к существующим категориям детских расстройств. Но им это не удавалось.
Вскоре после признания аутизма причину его возникновения ошибочно стали связывать с нарушением отношений между родителями и детьми. Отчаявшимся родителям психоаналитики и психотерапевты говорили, что состояние их «трудного» ребёнка вызвано холодным отношением со стороны матери. Такую точку зрения активно продвигал американский психолог и психиатр Бруно Беттелхейм.
К 70-м годам эту теорию опровергли: исследования выявили у людей с аутизмом значительные аномалии структуры мозга и его функций. В оправдание «холодных» мам также приняли во внимание отсутствие реакции при социальном взаимодействии у таких детей: всё же непросто подружиться с ребёнком, который не смотрит на тебя, не улыбается и не любит объятий. Так что нарушения ранних родительско-детских отношений скорее связаны со странным поведением ребёнка с аутизмом, чем с равнодушием матери.
Другие специалисты рассматривали это нарушение с медицинской точки зрения и считали аутизм психотическим расстройством, обусловленным физическими особенностями головного мозга. Они связывали странное поведение маленьких аутичных детей с ранними признаками шизофрении, поэтому ставили соответствующие диагнозы: шизофрения или психоз детского возраста.
Чтобы задать диагностические критерии для «детской шизофрении», в Великобритании создали комитет во главе с профессором Милдред Крик. В результате в 1961 году появился список из 9 пунктов, которые в той или иной мере применимы к современному описанию РАС:
- Заметные и продолжительные нарушения эмоциональных отношений;
- Серьёзная задержка психического развития;
- Заметное отсутствие осознанности в идентичности личности;
- Патологическая увлечённость определённым предметом;
- Продолжительное сопротивление меняться;
- Отклонения в реакции на сенсорные раздражители;
- Резко возникшее и необоснованное беспокойство;
- Отсутствие или недоразвитость речи;
- Искажённые двигательные паттерны.
Вскоре аутизм отделился от детской шизофрении (I. Kolvin, 1971). Тем не менее, интерес к связи между этими патологиями не угасает до сих пор.
На пути к «признанию»
Ранние попытки объяснить и описать аутизм не возникли случайно: они маркировали нарастающее беспокойство о психическом здоровье детей и их потребностях в сфере образования. Со временем становилось всё больше известно о возможных психологических и поведенческих проблемах в детском возрасте, поэтому стало проще сказать, что из них не относится к аутизму.
Так, в середине 70-х поняли, что аутизм:
- не вид умственной отсталости, который можно сравнить с синдромом Дауна;
- не последствие неадекватного обучения;
- не просто результат крайне серьёзных проблем с изучением языка.
Вместе с тем всё больше детей с поведением, описанным Каннером, попадало в клиники детского развития. Исследования аутизма стали активно развиваться. В 1971 году появился первый научный журнал, который освещал исследования в этой области. Сначала его назвали «Журнал аутизма и шизофрении в детском возрасте», но чуть позже изменили название на «Журнал аутизма и расстройств развития». Издание отдельного журнала означало растущее признание аутизма как самостоятельного нарушения.
В англоязычной среде начали издавать перечни диагностических критериев. Самые авторитетные из них принадлежали Майклу Раттеру (1968) в Великобритании и Ритво и Фримэну (1977) — в США.
Все эти разработки создали предпосылки для первого официального признания аутизма как особого состояния — почти через 40 лет после описания его Каннером.
Официальный диагноз
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) Американской психиатрической ассоциации и Международная классификация болезней (МКБ), публикуемая Всемирной организации здравоохранения, официально признаются во всём мире как системы классификации расстройств и диагностических критериев. DSM рассматривает только психические расстройства и наиболее широко применяется в США. МКБ касается всех видов заболеваний и используется в Европе, включая Соединённое Королевство. В содержании двух авторитетных систем больше сходств, чем различий, хотя аутизм раньше признали в изданиях DSM.
DSM-III, 1980 год
В третьем издании DSM впервые ввели категорию «ранний детский аутизм» (РДА), который стал отдельным нарушением в группе первазивных (общих) нарушений развития.
4 критерия для постановки диагноза РДА:
- нарушения в установлении социальных контактов,
- нарушения речи и/или коммуникации,
- необычные реакции на проявления внешнего мира,
- раннее проявление симптомов (до 30 месяцев).
DSM- IIIR, 1987 год
Через год после выхода DSM-III Лорна Уинг опубликовала работу о синдроме Аспергера, которая впервые освещала описания «аутистических психопатов» на английском языке. В своей публикации доктор Уинг говорила также о людях с отклонениями в социальном взаимодействии и коммуникации, но без значительных нарушений речи и с уровнем интеллектуального развития не ниже среднего. По её мнению, таких людей следовало относить к «обладателям» синдрома Аспергера.
Публикация психиатра Уинг сильно повлияла на медицинское сообщество, но её предложения не были учтены в исправленной версии DSM-IIIR в 1987 году. Тем не менее, критерий нарушения речи и/или коммуникации перестал быть решающим для постановки диагноза. В этой редакции термин «РДА» больше не детский, он превратился в «аутистическое расстройство», а количество критериев возросло до 16.
DSM-IV, 1994 год
Работа Лорны Уинг привлекла внимание к понятию расстройств аутистического спектра, и в четвёртом издании DSM вместо единичного расстройства ввели ряд первазивных (общих) расстройств развития. Среди них оказались аутистическое расстройство, расстройство Аспергера, неспецифичное первазивное расстройство развития, дезинтегративное расстройство детского возраста и расстройство Ретта.
Как и в прошлом издании, для постановки диагноза требовались проявления аутичных симптомов в трёх сферах: социальном взаимодействии, коммуникациях и стереотипности поведения. Количество диагностических критериев сократилось с 16 до 12.
В 2000 году DSM-IV обновили под редакцией -TR (Text revised) с незначительными изменениями.
МКБ-10
Всемирная организация здравоохранения опубликовала десятое издание Международной классификации заболеваний в 1992 году.
Как и в DSM-IV, аутизм в МКБ-10 — совокупность разновидностей под общим названием «общие расстройства психологического развития». Но есть и отличия в терминах: детский аутизм (вместо аутического расстройства), синдром Аспергера (вместо расстройства Аспергера), атипичный аутизм (вместо неспецифичного первазивного расстройство развития). И всё же перечни критериев для постановки диагнозов этих трёх подвидов в целом похожи на DSM-IV.
В 2018 году готовится к выходу одиннадцатое издание классификации.
DSM-5, 2013 год
В 2013 году вышло в свет пятое издание DSM. В нём довольно радикально изменилась концепция аутизма и критерии диагностики.
Вот главные изменения в DSM-5 по сравнению с DSM-IV:
1) Расстройство аутистического спектра (РАС) в новой редакции больше не содержит в себе подкатегорий и становится единой категорией. В РАС входит:
— аутизм (синдром Каннера)
— синдром Аспергера
— детское дезинтегративное расстройство
— неспецифическое первазивное нарушение развития
2) Триаду из основных симптомов для постановки диагноза ограничили двумя группами проявлений: нарушением социального взаимодействия/коммуникации и ограниченными интересами и повторяющимися стереотипными действиями.
3) Любое поведение относится теперь к категории повторяющегося поведения, включая избыточную или недостаточную реакцию на сенсорные стимулы, которой не было в DSM-IV.
4) Критерии для диагностики дополнили уточнениями: появилась оценка степени тяжести нарушений и указание наличия или отсутствия дополнительных состояний или особых обстоятельств («спецификатор»). Наиболее часто встречающиеся в практике пункты из спецификатора — умственная отсталость, нарушения речи и сопутствующие заболевания.
5) Впервые введено понятие «социально-коммуникативное (прагматического) расстройство», которое обособляют от РАС. Этот диагноз ставится лицам со значительными нарушениями социального, эмоционального и коммуникативного характера, но без симптомов стереотипного поведения.
Один за всех: зачем всё объединили в единый «спектр»
Понимание аутизма как «спектра» обсуждают с 1979 года: люди с аутизмом обладают рядом общих отклонений в поведении и наравне с этим — существенно различаются по другим параметрам. В 1979 году Лорна Уинг и Джудит Гоулд провели исследования аутичных детей и детей с умственной отсталостью и ввели термин «нарушение аутистического спектра». Новое понятие указывало на целый спектр проблем и подтипов аутизма.
Некоторые специалисты указывают на несовершенство прошлой системы классификации. Автор книги «Расстройство аутистического спектра: особенности, причины, практические вопросы» Джил Бушер говорит о сложности при работе с тремя предполагаемыми разновидностями аутизма в практике — было нелегко однозначно их разграничить. Чтобы упросить задачу, врачи прибегали к противоречивым «ярлыкам» при диагностике. Наибольшая путаница возникала при разграничении аутистического расстройства и расстройства Аспергера (синдром Аспергера).
В статье-комментарии к DSM-5 представители Американской психиатрической ассоциации отмечают, что объединение различных симптомов в единое расстройство поддержали эксперты – не было достоверных данных, которые бы доказывали необходимость продолжать разделять эти расстройства. Несмотря на общую категорию для всех проявлений аутистических состояний, с помощью спецификатора можно определять варианты РАС более детально. Например, ребёнка с диагнозом синдрома Аспергера по критериям DSM-IV в DSM-5 необходимо определять как пациента с РАС и отмечать отсутствие задержек развития и отсутствие нарушения речи в спецификаторе.
Текст: Светлана Завалишина