Биполярное расстройство — это сплошное противоречие. До сих пор точно неизвестно, почему оно возникает и как развивается. Нельзя даже с уверенностью сказать, что это одно заболевание, а не несколько разных.
Тем не менее современная терапия позволяет миллионам людей с этим диагнозом вести полноценную жизнь. В преддверии Всемирного дня психического здоровья, отмечающегося 10 октября, рассказываем о противоречивой истории изучения и терапии биполярного расстройства.
Две личности Ван Гога
«Кажется, будто он — это два разных человека: один чудесно одаренный, утонченный и чувствительный. Другой — эгоистичный и жестокосердый. Они появляются по очереди: сначала с вами говорит один человек, а потом совсем другой, и у каждого свои аргументы. Как жаль, что он сам себе враг, сам делает свою жизнь такой трудной не только для других, но и для себя самого», — так Теодорус Ван Гог охарактеризовал своего брата Винсента в тот период, когда они пытались работать вместе в Париже в 1887 году.
Последние четыре года жизни художника (1886-1890) стали самыми продуктивными: за это время он создал более 600 работ, включая наброски и репродукции классиков. Они же оказались и самыми тяжелыми — душевный подъем с безудержной активностью закончился несколькими приступами психоза, за которыми последовала тяжелейшая депрессия. Целый год Ван Гог жил и творил в психиатрической лечебнице в Сен-Реми-де-Прованс, где и написал свою самую известную картину — «Звездную ночь».
Эта работа, как и личность Ван Гога, в XX веке стала предметом изучения не только искусствоведов, но и экспертов от мира медицины. Исследователей поражала способность Ван Гога изображать не предметы, а эмоции — яркие и преувеличенные до крайности.
«При первом взгляде на картину я замечаю космическую гармонию, величественный парад звезд. Но чем больше я всматриваюсь в эту бездну, тем отчетливее испытываю состояние ужаса и тревоги. Вихрь в центре картины как воронка утаскивает, затягивает меня вглубь космоса», — делится впечатлениями Андрей Россохин.
Многие современные ученые считают, что Ван Гог страдал от тяжелой формы биполярного расстройства, а экстремальные эмоциональные перепады во многом определили его стиль живописи. Действительно, характеристика из письма Теодоруса подойдет многим людям с этим диагнозом. В них как будто сосуществуют две личности, создающие друг другу проблемы.
В International Journal of Bipolar Disorders психическое состояние художника описывают более развернуто: «Расстройство настроения (вероятно, биполярное), в комбинации с (чертами) пограничного расстройства личности, осложненные алкогольной зависимостью»
30 марта, день рождения Ван Гога, объявлен Всемирным днем биполярного расстройства: в эту дату организуют научные конференции, просветительские фестивали и творческие выставки, посвященные этому заболеванию.
От циркулярного безумия до маниакально-депрессивного психоза
Среди первых психических расстройств, описанных учеными, были в том числе мания и меланхолия. Научная характеристика этих состояний принадлежит древнегреческому целителю и философу Гиппократу. В учении о темпераментах он связывал меланхолию с избытком черной желчи в организме. Под манией он подразумевал склонность к буйному поведению, и считал ее отдельным заболеванием.
Исследователь биполярного расстройства Андреас Марнерос уверен, что биполярное расстройство как феномен было известно в Античности. В качестве доказательства он приводит сюжет из «Илиады» Гомера:
«Царь Саламина Аякс Великий, сражавшийся на Троянской войне, впал в буйство и перебил стадо баранов, приняв их за ахейцев. После этого приступа агрессии он испытал эмоциональный провал и совершил самоубийство».
Впервые манию и меланхолию связал воедино римский врач Арэтей Каппадокийский (30–90 гг. нашей эры). Он писал: «У многих из тех, кто страдает меланхолией, со временем наступает улучшение, и прежнее настроение сменяется счастьем, которое переходит в манию».
На протяжении последующих сотен лет научное знание о парадоксальном заболевании почти ничем не обогатилось. Всерьез за него взялись лишь в XIX веке. В 1854 году в Медицинской академии Франции двое ученых представили описания клинических проявлениях этого заболевания.
Один из них, Жюль Байарже, назвал его folie a double forme (двойное безумие), а второй, Жан-Пьер Фальре, — folie circulaire (циркулярное безумие). Ученые долго спорили, кому из них принадлежит первенство в открытии, и обвиняли друг друга в плагиате.
Специалисты того времени считали все тяжелые психические расстройства единым заболеванием — подобно тому, как долгое время одной болезнью считали любую лихорадку. Фальре первым предположил, что речь идет о нескольких разных болезнях, потому и выделил циркулярное безумие в отдельную категорию. Таких пациентов он считал безнадежными, поскольку их состояние с годами неуклонно ухудшалось.
Первую научную классификацию психических расстройств разработал Эмиль Крепелин в своем учебнике 1899 года. Он создал немецкую школу психиатрии, которая определила развитие этой отрасли медицины почти на столетие вперед.
Крепелин разделил тяжелые психические расстройства (психозы) на две основные категории: раннее слабоумие (dementia praecox, первое название шизофрении) и маниакально-депрессивная болезнь. В отличие от dementia praecox, маниакально-депрессивная болезнь протекает циклически, проявляется прежде всего в колебаниях настроения и не приводит со временем к слабоумию и беспомощности. Он подробно описал маниакальные, депрессивные и смешанные фазы расстройства (при последних депрессивная подавленность и маниакальная взвинченность присутствуют одновременно).
Первая биохимическая теория происхождения биполярного расстройства появилась в 1886 году. Карл Ланге предположил, что периодические депрессивные состояния вызваны переизбытком мочевой кислоты в нервной системе — иначе говоря, это что-то вроде мозговой формы подагры. Теория была ошибочной. Однако, руководствуясь ей, он начал лечить своих пациентов минеральными водами, содержащими соли лития. Это лечение оказалось гораздо эффективнее всех прочих методов. Почему — разберемся ниже.
В конце XIX века началась эра психотерапии. Психоанализ произвел фурор в терапии неврозов. Аналитики работали и с маниакально-депрессивными пациентами, и выдвигали сложные теории, объясняющие их состояние.
«В основе психозов, о которых мы ведем речь, лежит иной конфликт. Он обусловлен тем, что либидо ориентировано преимущественно на ненависть, которую человек испытывает поначалу к ближайшим родственникам, а затем начинает испытывать и ко всем окружающим», — писал ученик Фрейда Карл Абрахам в 1911 году.
Позже психоаналитики объясняли происхождение заболевания травмой, полученной на оральной фазе развития (то есть в младенчестве — до 1,5 лет). Они считали, что мания — это защитная реакция психики на депрессию, которая действует по принципу отрицания: человек в мании чувствует себя всемогущим, отрицая невыносимую депрессивную реальность.
Биполярный спектр
Исследования 1980-х поставили под сомнение классическую модель Крепелина.
Оказалось, что маниакально-депрессивный психоз довольно редко встречается в его чистом виде, то есть с чередующимися ярко выраженными подъемами и спадами. Каждый случай представляет собой индивидуальный «микс» из симптомов, и многие с трудом отличимы от рекуррентной депрессии или от шизофрении. Не существует в природе и четкой границы между циклами настроения как особенностью характера и патологией.
Также стало известно, что наборы генов, связанных с БАР и с шизофренией, отчасти пересекаются. С другой стороны, антипсихотики, которые традиционно применяли в лечении шизофрении, оказались эффективны и при маниакально-депрессивной болезни.
Эти открытия породили концепцию биполярного спектра, которая сейчас завоевывает все больше сторонников. Этот термин предложил в 1983-м американский исследователь Хагоп Акискал. Спектр — это переходящие друг в друга состояния от мягких циклов настроения до тяжелых форм расстройства с психотическими приступами.
Стоит пояснить, в какой момент маниакально-депрессивный психоз стал биполярным расстройством. МДП — устаревший термин, от которого в США отказались в 1990 году и несколькими годами позже — в Европе.
По содержанию эти термины существенно различаются. Понятие МДП включало заболевания с циклически повторяющимися либо тяжелыми маниями, либо психотическими депрессиями. Биполярное расстройство же подразумевает прежде всего полярность фаз: у одного и того же человека должны чередоваться спады и подъемы. Кроме того, к биполярным расстройствам отнесли более мягкие формы заболевания, при которых отсутствуют и приступы психоза, и явные мании, а есть лишь сглаженные подъемы — гипомании.
Современные критерии биполярного расстройства и его фаз изложены в Международной классификации болезней 10 пересмотра. В следующем году в России начнет действовать обновленная классификация МКБ-11, в которой критерии расстройства стали ближе к американскому руководству DSM-5.
В нем выделены сразу три формы расстройства:
- Биполярное аффективное расстройство I типа (классическое биполярное расстройство с маниями и депрессиями)
- БАР II типа (заболевание с тяжелыми депрессиями и слабо выраженными маниями — гипоманиями)
- Циклотимия (ранее ее считали отдельным диагнозом и относили к группе стойких расстройств настроения)
В чем же причина возникновения биполярного расстройства с точки зрения современной науки? Точного ответа на этот вопрос пока нет.
Ученые доказали, что биполярное расстройство — генетически обусловленное заболевание: выявлены более 20 генетических вариантов, связанных с этим расстройством, которые отвечают за обмен нейромедиаторов и функционирование нервных клеток. Однако это не значит, что дети людей с этим расстройством обязательно его унаследуют. Риск заболеть у родственников первой линии составляет всего около 10 процентов. При этом БАР может возникнуть и у человека, не имеющего подобной семейной истории — как случайная мутация.
Начиная с 1980-х самой признаваемой гипотезой, объясняющей развитие расстройства, считается дофаминовая. Согласно этой гипотезе, мании возникают из-за повышенной активности дофаминовых рецепторов в мозге и последующей гиперактивации системы вознаграждения. Другими словами, биполярный мозг особенно интенсивно реагирует на удовольствия, и не может остановить эту реакцию, разгоняясь до состояния мании или психоза. После уровень дофамина резко снижается, и возникает противоположное состояние — ангедония, в которой человек не способен получать удовольствие от чего-либо.
Известно также, что биполярный мозг физически отличается от обычного. Рабочая группа под названием ENIGMA проанализировала тысячи снимков мозга пациентов с биполярным расстройством и обнаружила, что у них меньше серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях больших полушарий мозга. Причем чем дольше и тяжелее протекало заболевание, чем тоньше была кора.
На сегодняшний день наука не располагает более точными объяснениями и еще некоторым количеством обрывочных данных. Возможно даже, что биполярное расстройство — это не одно заболевание, а группа расстройств разного происхождения, которые похожи только внешними проявлениями. Пробелы в теоретической базе, тем не менее, не мешают развивать практические подходы к лечению.
В поисках волшебной таблетки
Попытки лечения маниакально-депрессивного психоза предпринимались начиная с XIX века века, но вплоть до середины XX-го не приносили практически никаких результатов.
До изобретения психофармакологических препаратов в арсенале психиатров существовали такие далекие от гуманности методы, как инсулиновая кома и лоботомия. Кроме них широко применяли физиопроцедуры вроде холодных обертываний (буйного пациента плотно заворачивали в мокрые простыни и так оставляли на несколько часов), контрастный душ и минеральные воды. Для подавления психозов и маний использовали морфин.
Первыми современными препаратами, вошедшими в психиатрическую практику в 1950-е годы, были типичные нейролептики. Хлорпромазин и галоперидол показали хорошие результаты в купировании психозов при шизофрении. Их же стали прописывать и маниакально-депрессивным пациентам. Довольно быстро выяснилось, что нейролептики на самом деле подавляют манию за счет снижения уровня дофамина, но приводят к развитию и усилению депрессии.
В 1960-е большие надежды возлагались на антидепрессанты. Амитриптилин и другие антидепрессанты первого поколения отлично поднимали настроение у людей с классической депрессией. Однако их эффект на биполярных пациентов оказался неожиданным: они вызывали инверсию аффекта — переключение депрессивной фазы в маниакальную или смешанную. Эта реакция оказалась настолько типичной, что и сегодня психиатры отличают биполярное расстройство от депрессивного по реакции пациентов на антидепрессанты.
Как Джон Кейд открыл литий в кладовке
В 1948 году австралиец Джон Кейд организовал простенькую лабораторию в кладовке при психиатрическом госпитале в районе Мельбурна. Опираясь на работы Карла Ланге, он предположил, что вещество, ответственное за развитие маниакально-депрессивной болезни, можно обнаружить в моче больных.
Джон Кейд собрал образцы мочи своих пациентов и поступил следующим способом: делал инъекции разных доз этой мочи лабораторным морским свинкам и наблюдал за их поведением. Вскоре обнаружилось, что моча маниакальных пациентов оказалась особенно токсичной для подопытных зверей — после увеличения дозы инъекции они погибали. Кейд сделал вывод, что причина болезни в избытке солей мочевой кислоты.
На следующем этапе он колол морским свинкам соль мочевой кислоты, взяв урат лития. После таких инъекций состояние животных резко улучшилось: симптомы интоксикации ослабли, свинки стали спокойными, а некоторые впали в летаргическое состояние. Затем Кейд проверил действие препарата себе, заменив урат лития на карбонат. Убедившись, что это достаточно безопасно, он начал использовать этот метод на маниакальных пациентах — и они начали приходить в себя!
У Джона Кейда не было оборудования для полноценных химических анализов, и к качеству эксперимента было много вопросов. Современные исследователи любят шутить, что ни один серьезный научный журнал сегодня не принял бы его материалы к публикации.
Однако опыты Кейда положили начало эре лития — первого известного и самого популярного по сей день нормотимика, то есть препарата, стабилизирующего настроение людей с биполярным расстройством.
Со временем стало ясно, что литий помогает далеко не всем пациентам с биполярными расстройствами. Канадец Пол Гроф пришел к выводу, что около трети всех пациентов можно считать «превосходно отвечающими на литий». Остальным же нужно подбирать другие варианты терапии.
Биполярное расстройство поставило перед учеными неординарную задачу: идеальный препарат должен быть эффективным и при маниях, и при депрессиях. Кроме того, он должен обладать профилактическим действием, то есть предотвращать новые фазы, а также быть пригодным для долгосрочного применения, то есть не вызывать опасных побочных эффектов.
Сегодня этим критериям соответствуют нормотимики и атипичные нейролептики. Последние воздействуют не только на рецепторы нейронов к дофамину, но и на серотониновые рецепторы. Такой мультирецепторный механизм значительно расширил их действие по сравнению с первыми нейролептиками: это не просто купирование психоза, а сглаживание обеих крайностей настроения — и спадов, и подъемов. Так что современные антипсихотики рассматривают как нормотимики нового поколения.
Все эти препараты воздействуют на симптомы, а не на первопричину. Биполярное расстройство по-прежнему считается хроническим неизлечимым заболеванием: терапия снижает силу и частоту приступов, но риск их появления сохраняется на всю жизнь. Поиски идеальной таблетки продолжаются.
Автор: Мария Пушкина