Музыкальная терапия в последнее время стала очень распространенной как дополнительная программа при реабилитации при нейродегенеративных заболеваниях.
Музыкальный терапевт Мария Пакош (Ильченко) подготовила для нас краткий обзор некоторых материалов о музыкальной терапии как элемента реабилитационных программ при паркинсонизме. Акцент сделан на работу с пением как частью музыкальной терапии при речевой, дыхательной и глотательной реабилитации людей с паркинсонизмом.
Многие осознают или интуитивно чувствуют эффект от пения. Однако не каждый специалист в области медицины знает, что пение как часть музыкальной терапии – это не только психоэмоциональная поддержка и поднятие настроения, но и серьезная логопедическая работа, основанная на данных клинических исследований. В случае, если пение и вокальные упражнения проводятся специалистом по терапевтическому использованию музыки (сертифицированным музыкальным терапевтом), оно всегда целесообразно и носит индивидуализированный характер в соответствии с предварительной диагностикой возможностей человека (пациента).
Американская ассоциация медицинских директоров AMDA организовала сбор данных статей из баз PubMed, Psyc INFO, Scopus, MEDLINE и Science Direct, включающих в себя данные о лицах с болезнью паркинсонизма, реабилитируемых с помощью методов музыкальной терапии.
В результате обзора AMDA собрано 27 статей, в каждой из которых был проанализирован терапевтический эффект МТ при БП. Среди них: 20 исследований — о влиянии на моторные симптомы (16 показали положительные эффекты и 4 оказались неэффективны); 9 исследований — о влиянии на немоторные симптомы, в 7 из которых были продемонстрированы положительные эффекты; 8 исследований — о влиянии на качество жизни, из которых 6 сообщили о преимуществах.
Ни одна из статей, анализирующих немоторные симптомы и качество жизни, не показала отрицательных эффектов. Большинство проанализированных исследований показали, что музыкальная терапия оказывает благотворное влияние на нефармакологическое лечение моторных и немоторных симптомов и качество жизни людей с БП.
Как мы видим, эффект от использования методов музыкальной терапии на положительные изменения при двигательных трудностях паркинсонизма изучен в большей степени. Тем не менее, бульбарные (от устаревшего bulbus medullae spinalis, «продолговатый мозг») нарушения тоже стали одной из серьезных проблем людей с этой болезнью.
В 1994 году American Journal of Speech-Language Pathology опубликовал статью об эффективности пения для людей с паркинсонизмом (Vocal sound pressure level and self-perception of speech and voice in men and women with idiopathic Parkinson disease, Ramig, L.O., Bonitati, C.M., Lemke, J.H., & Horii, Fox С.M.).
В 2001 году изучена эффективность различных типов ритмических компонентов для улучшения разборчивость речи у людей с БП, у которых была гипокинетическая дизартрия (Thaut et al.). Как фрагментальная, так и шаблонная ритмическая фраза привели к значительному улучшению показателей разборчивости речи у этих пациентов.
Существует исследование, основанное исключительно на пении по конкретным тонам, которое показало, что пациенты с паркинсонизмом не могут интонировать достаточно точно (Rigaldie, Nespoulous, & Vigouroux, 2006).
Кроме того, в двух различных тематических исследованиях было отмечено, что разборчивость может быть улучшена пением. Разборчивость текста была хуже, когда этот текст произносили, и лучше – когда его пели (Ferriero et al., 2013, Kempler and van Lancker, 2002).
«Помимо движения, у пациентов с болезнью Паркинсона могут быть проблемы с артикуляцией, когда их речь становится невнятной и неясной. Иногда это происходит из-за плохой поддержки дыхания, а иногда из-за трудностей с двигательными аспектами речи, то есть движением рта и языка, чтобы произносить определенный звук. Пациентам рекомендуется «петь» и поддерживать одиночные слоги, чтобы способствовать большей поддержке дыхания. Им также рекомендуется постукивать рукой, когда они говорят, поскольку это помогает в координации и ясности их речи» — упоминается на сайте Американской ассоциации по болезни Паркинсона.
Ректор Академии неврологической музыкальной терапии Майкл Тот (M.H. Thaut) (США) упоминает в обзорных исследованиях и статьях 2015 года, что ритм и музыка могут облегчить также некоторые нарушения, связанные с речью при БП.
Исследование Kotz & Gunter в 2015 году показало, что речь пациентов может быть улучшена за счет прослушивания музыки, которая ритмически схожа с устным текстом, на что указывает ЭЭГ. Семантическая и синтаксическая обработка текста была значительно лучше, когда устному тексту предшествовала марширующая музыка, чем когда ему предшествовал вальс (Kotz & Gunter, 2015).
В 2016 года в журнале Brain and Language опубликовано исследование Robert Harris a b Klaus, L. Leenders a Bauke, M. de Jong (Нидерланды).
В материале говорится о пении как возможности логопедической работы с задачами усиления просодических аспектов речи пациентов с паркинсонизмом (просодия как распределение ударения, интонации и других фонетических особенностей в речи). Помимо этого в данном исследовании выявлено, что пение людей с паркинсонизмом не отличается от пения здоровых людей, при том как их речь – имеет значительные различия даже в простом слуховом восприятии. Результаты этого исследования подтвердили гипотезу о том, что при болезни Паркинсона нарушения экспрессивной лингвистической просодии не имеют четкой параллели в музыкальной сфере. Хотя пациенты с паркинсонизмом часто прекращают активное участие в музыкальных мероприятиях, таких как хоры и ансамбли из-за плохого здоровья и потери подвижности, их пение, по-видимому, не страдает от «просодических» нарушений, которые они испытывают во время речи.
Судя по всему, музыкальное поведение как-то умудряется «обходить» неисправные пути от базальных ганглиев к таламо-кортикальным областям мозга (Alexander, De Long, & Strick, 1986). Более того, судя по всему, благотворное воздействие музыки на ходьбу наблюдается как при реальном пении (Ford, Malone, Nyikos, Yelisetty, & Bickel, 2010), так и при мысленном пении (Satoh & Kuzuhara, 2008).
Как анатомически, так и функционально диссоциация между просодией в речи и пении при паркинсонизме имеет очень мало общего с диссоциацией речи и пении, описанной в экспрессивной афазии (Yamadori, Osumi, Masuhara, & Okubo, 1977). Тем не менее, идею использования музыки для улучшения просодии пациентов с паркинсонизмом (Ferriero et al., 2013 стоит рассмотреть. Точно так же, как распевная речь Fernald & Simon, 1984) и речитативы (Shute & Wheldall, 2001) могут временно усилить просодическую изменчивость у здоровых людей, вполне возможно, что речь пациентов с паркинсонизмом может быть восприимчива к просодическому улучшению на основе терапевтического использования пения, особенно промежуточных форм речи и пения, таких как речтатив и распевы. Показано, что улучшение походки за счет слухового восприятия музыки сохраняется в течение нескольких недель (Benoit et al., 2014), а это предполагает, что возможное просодическое улучшение из-за пения может быть аналогичным.
Обзор британских исследований Barnish et al. (2016) также упоминает, что пение полезно как часть реабилитационной терапии болезни Паркинсона.
Группа из Кореи Eun Young Han et al. в настоящий момент проводит исследование, направленное на доказательство терапевтического влияния индивидуальных занятий вокалом на укрепление голоса, и уменьшение, через эти занятия, депрессивного состояния пациента с паркинсонизмом.
Музыкальные терапевты из США Stegemöller et al. (2016; 2017) продемонстрировали улучшение функции глотания в результате хорового пения пациентов с болезнью Паркинсона. В 2016 году опубликована статья «Влияние пения на голос, дыхательный контроль и качество жизни у лиц с болезнью Паркинсона» в журнале «Инвалидность и реабилитация». Обзор Singing Lessons for Respiratory Health: A Literature Review опубликован в издании Journals of Voyce.
«После вспоминания слов и пропевания песни, мы очень быстро, иногда уже на первом занятии, включаем в работу задание с элементами движения в виде «дирижерского тактирования», с внимательным отношением к правильно исполненному и точному плавному развернутому движению. Также следим за координированностью движений, полного совпадения движения в музыке между руками. В работе с музыкальным произведением мы имеем возможность предлагать пациенту усложненные задания. Например: пробуем петь, удерживая задание с руками и вводим попеременное топанье ногами. Таким образом, работа включает в себя упражнения на координацию между руками, между руками и ногами, и в целом между руками, ногами, головой и голосовым аппаратом», — комментирует автор программы для людей с паркинсонизмом в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна Татьяна Львова.
А что в России?
В России терапевтическое использование музыки активно применяется психотерапевтами, дефектологами, музыкальными педагогами в работе с особыми детьми и молодыми взрослыми. Звукотерапия и вокалотерапия как части музыкально-терапевтического процесса входят в состав программ разных российских ученых. В области нейрореабилитационной работы с людьми с паркинсонизмом в России существует программа Татьяны Львовой, апробированная в неврологическом отделении ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, а также программа Аллы Тороповой.
Авторами были проанализированы основные симптомы данного заболевания и предложены «мишени» для музыкально-реабилитационного воздействия. Кроме особого внимания к вокальному содержанию в программе в рамках занятий для работы с голосовым аппаратом и дыхательной системой пациентов с БП, большое внимание уделяется занятиям на координацию движений, а также на осознание и выражение эмоций и чувств через пластику музыкального движения.
В рамках эрготерапевтической помощи людям с паркинсонизмом с использованием музыки Денис Дятлов проводит в Москве работы с людьми по методу музыкальной терапии RGM, помогающие совмещать музыку и работу с движениями при паркинсонизме. Также в рамках совмещения музыки и движений при работе с моторными трудностями Ольга Шевченко проводит в Москве танцевальную терапию для паркинсонизма по программе Дэвида Лавенсола (Dance for PD, New York).
В направлении музыкальной клинической импровизации Сергей Бабин проводит в Петербурге обучение специалистов-психологов основам музыкальной психотерапии по разработкам, в том числе, немецкой школы музыкальной терапии Г. Деккер-Фойгта. Постепенно использование музыкальной терапии в России входит в область гериатрии. Осуществляется работа специалистов-психологов по терапевтическому использованию музыки на базе гериатрических центров Senior Group под руководством Марии Пакош (Ильченко), волонтерские практики – при фонде «Старость в радость».
Также находит музыкальная терапия применение в паллиативной помощи и нейрореабилитации – сертифицированный музыкальный терапевт Алиса Апрелева (США) проводит в России международное исследование по эффективности музыкальной терапии для реабилитации речи, глотания и дыхания людей с боковым амиотрофическим склерозом.