Поможет ли закон о телемедицине разгрузить врачей, кто ответит за врачебную ошибку, можно ли будет лечиться от гриппа, не вызывая врача, и кто заработает на новом законе.
Об этом рассказал заведующий кафедрой телемедицины и медицинской информатики Российского университета дружбы народов Валерий Столяр.
— В начале мая правительство одобрило закон о телемедицине. Вы писали рецензию на него. Что, на ваш взгляд, хорошего в этом законе, а что нуждается в доработке?
— Я писал отзыв на первые документы. Сейчас законопроект сильно отличается. Напомню, что было две версии закона. Одну из них подготовил Минздрав, а другую — Фонд развития интернет-инициатив. Нынешний закон представляет собой измененный вариант версии Минздрава. Сам по себе этот законе не о телемедицине. Он получил название «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения». Что же касается телемедицины, то в нем будет прописано определение телемедицины и введена дополнительная статья, №36, «Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». В ней уже четко приписано, что можно будет проводить дистанционные консультации и консилиумы при оказании медицинской помощи. Также прописано, что будет обеспечиваться дистанционное взаимодействие врачей между собой, врача и пациента или его законного представителя и дистанционный мониторинг состояния пациента.
— На кого в первую очередь рассчитан закон? Кто будет заказчиком телемедицинских услуг? Кто будет пациентами?
— Тут надо разделить вопросы. Когда мы говорим о телемедицине, она предполагает несколько направлений. Есть направление дистанционного образования на базе телемедицинских технологий: мастер-классы, теленаставничество, интерактивные телелекции и так далее. Это все полезные вещи, и сегодня они не противоречат действующему закону об образовании.
Второе направление предполагает дистанционные консультации: врач – врач, врач – пациент, консилиумы с участием нескольких клиник. Здесь начинаются нюансы. Когда речь идет об информационном взаимодействии врач – врач, то это и сейчас не запрещено. Также хорошо то, что будут идентифицировать участников консультации, будет понятно, что мы консультируем именно Петрова, а не Сидорова.
Было некоторое ожидание, что этот закон будет удовлетворять интересам врачей, которые захотят сами консультировать в рамках частной практики. Сейчас у нас лицензируется не врач, а клиника. Многие врачи ожидали, что вот, у нас есть медицинский диплом, сейчас примут закон, и мы начнем дистанционно консультировать и зарабатывать много денег. Но этот номер не пройдет. Закон позволит зарабатывать клиникам, которые будут оказывать услуги по дистанционному консультированию врач – врач и врач – пациент.
Новый закон дает надежду, что будут дополнительно прописаны вопросы оплаты телемедицинских услуг. Любой нормальный бухгалтер скажет: «Утром деньги, вечером стулья». А с телемедициной как? Если мне как врачу нужна для моего пациента телеконсультация светила из московской клиники, а меня заставят сначала платить, то при нашей бюрократии есть вероятность, что поезд уйдет, она мне будет уже не нужна. Даже если это будут какие-то электронные платежи, время все равно упущено.
Еще один вопрос связан с трансграничными консилиумами. Если я захочу консультировать клиента, например, из Казахстана, мне нужно решить, как пересылать данные о пациенте. И это серьезный вопрос. Еще сложней вопрос с пересылкой данных для телеконсультации в Германию – без нарушения закона о персональных данных. Нормативные документы Минздрава, скорее всего, этот вопрос обойдут, поскольку ведомство интересует порядок оказания консультаций внутри России.
Все медицинское сообщество в ожидании закона волновал вопрос взаимодействия врача и пациента. Это очень сложный момент. Во-первых, есть дистанционный мониторинг. Он и сегодня не противоречит законодательству и при определенных ограничениях не ставится под сомнение с позиций целесообразности. Представьте себе, что вы заболели или у вас хроническое заболевание (диабет и т. п.). Вы, конечно, можете постоянно ходить к врачу. А можете сказать: «Знаете, доктор, мне надоело к вам ходить. По телефону звонить не вариант, мы друг друга не видим». И вы можете воспользоваться дистанционным мониторингом, надеть множество гаджетов и ваши показатели будут постоянно поступать к врачу или в специализированный центр для контроля динамики вашего состояния. Вы регулярно общаетесь с врачом по видеоконференцсвязи с домашнего компьютера или с мобильных гаджетов. Эта информация постоянно анализируется и в случае необходимости врач пригласит вас на очный прием или в критической ситуации немедленно вызовет скорую помощь.
Вообще, мониторинг и раньше активно использовался. Вы могли купить себе прибор, измерять давление или снимать кардиограмму, эту информацию можно было отправить лечащему врачу для контроля состояния. Но у любого прибора есть методическая и инструментальная погрешности. Вы сходили к врачу, вам измерили давление, оно немного повышенное. Врач советует идти домой, не нервничать, регулярно следить за давлением. По дороге домой вы зашли в аптеку и купили дешевый китайский прибор. Но врач вам забыл рассказать, что, когда измеряете давление, нужно мерить и на левой руке, и на правой, нельзя скрещивать ноги и так далее. И вот вы пришли домой, измерили, а у вас уже 160 на 120. Вы в панике звоните врачу, он вам прописывает препараты для снижения давления. А у вас на самом деле повышенного давления нет, вы просто его мерили неправильно и плохим прибором. И непонятно, как сейчас подобные вещи контролировать.
— Как это контролируется в других странах?
— В Германии, например, дистанционный мониторинг разрешено проводить только после того, как врач лично осмотрит пациента. Более того, там телемедицинские услуги оказывают и оплачивают страховые компании на этапе реабилитации. Также там есть патронажные сестры, которые помогают пациентам дома проводить сложные измерения и пересылать данные врачу.
У нас же сейчас большое количество компаний заинтересовано в том, чтобы заработать на оказании телемедицинских услуг. Вот они сейчас создадут колл-центр и начнут тут же собирать кардиограммы, анализировать, брать за это деньги. А с чем сравнивать эти кардиограммы? Хотелось бы с кардиограммой, профессионально сделанной врачом в клинике, и учитывать и статус больного, сопутствующие заболевания и прочее.
Наиболее эффективен сегодня дистанционный контроль пациентов, которые выписались из больницы и которым просто требуется динамическое наблюдение в течение двух-трех месяцев после выписки, чтобы лечение пошло впрок. Это важно для больных диабетом или кардиологическим больным, которым стабилизировали состояние. Я называю именно эти группы, поскольку такие люди привыкли себя по жизни контролировать. Им не надо объяснять, как правильно измерить уровень глюкозы или давление. Поэтому Минздраву следует начинать внедрение телемедицинских услуг именно для таких больных, где это заведомо будет иметь медицинский, экономический и социальный эффект.
Представьте, что вы купили своему родственнику полис, который включает телемедицинские услуги. Вот у него снимается кардиограмма, идет в колл-центр. Кардиолог скажет: чтобы диагностировать заболевания сердца или предынфарктные состояния, нужно 12 отведений (12 пар электродов — прим. Indicator.Ru) кардиограммы. Для повседневного мониторинга это малореально. Реально снимается гораздо меньше. Вы платите деньги, все честно. Но вашему родственнику внезапно стало плохо, и вы затеваете судебное разбирательство. И по-человечески вы правы. Но клиника объяснит, что по тому количеству отведений кардиограммы, которое было доступно, диагностировать заболевание нельзя. Спрашивается, почему клиенту этого не объяснили? Ведь он же не кардиолог.
Я прогнозирую, что, как только закон начнут применять, последует вал судебных исков к клиникам, которые будут предлагать телемедицинские услуги.
Валерий Столяр. Заведующий кафедрой телемедицины и медицинской информатики Российского университета дружбы народов
Пока могу сказать, что гарантированно будет работать мониторинг после выписки домой. Это выгодно и государству, и клиникам, и пациенту, поскольку в этом случае большая вероятность, что больного лечили не зря.
— Предполагается, что с телемедицинскими услугами помощь станет доступнее. Чуть ли не все отдаленные города и веси, подключенные к Интернету, смогут получать консультации врачей из Москвы. Так ли это?
— Я 20 лет занимаюсь дистанционными консультациями и высоко оцениваю значение телемедицины для развития здравоохранения в удаленных регионах. Помню, как в ходе телеконсультации академика Лео Бокерия с улусом в Якутии мама ребенка в сердцах сказала: «Разве я могла надеяться, что моего ребенка будут консультировать академики из Москвы?» Телемедицина крайне важна в социальном плане.
Важно понимать, что в ходе телеконсультации о состоянии пациента докладывает лечащий врач, поскольку пациент мало что о себе может внятно объяснить. Если вам требуется провести консультацию с профессором, то ваш врач доложит ему о вашем состоянии на доступном языке. Если же вы будете беседовать с профессором сами, то он долго будет пытаться понять, о чем идет речь. И это будет напоминать первичную консультацию в поликлинике, где вы долго и занудно рассказываете о себе. Так что консультация врач – врач в присутствии пациента поможет врачу поставить правильный диагноз и прописать правильное лечение.
Что касается оказания помощи пациентам в местах, где врача нет, то тут все неоднозначно. В том же якутском улусе есть хотя бы фельдшер, который посоветуется с врачом и поставит диагноз. Он сможет передать кардиограмму, а если у человека ожог или подозрительное пигментное пятно, сделать снимок и переслать его. Пациент сам вряд ли может это сделать качественно. Конечно, можно в каждой деревне кого-то научить и подготовить парамедика, который будет накладывать жгуты и снимать кардиограммы. Но где готовить таких людей? Непонятно. Нужна серьезная образовательная программа для парамедиков.
— Те же крупные нефтяные компании, разрабатывающие месторождения в труднодоступных регионах, заинтересованы в продвижении телемедицины?
— Безусловно. Эти люди хорошо понимают, что, если на месторождении работает один фельдшер, у него может просто не хватить квалификации по какому-то направлению. Например, в области кардиологии, нейротравмы или стоматологии.
Можно закупить оборудование, доставить во все отдаленные регионы, но, если там будут врачи, которые не обучены телемедицине, от этого не будет толка. Поэтому надо научить врачей, как организовать телеконсультацию и как ее документировать.
— Первоначальный вариант законопроекта вызвал бурное обсуждение, разрешать ли врачу в рамках телемедицинской консультации прописывать лекарства. Удалось ли преодолеть противоречия?
— Нынешний закон разрешает выписывать препараты.
— Любые препараты? Даже наркотические и психотропные?
— Все будет прописано в подзаконных актах Минздрава. То, что эту возможность оградят кучей заборов, сомнений нет.
— Как будет контролироваться качество телемедицинских услуг? Как будет регулироваться деятельность врачей? В случае врачебной ошибки будут ли юридические различия в том, как оказывалась помощь, онлайн или офлайн?
— Юридическая ответственность за пациента всегда на лечащем враче. Вы можете пригласить профессора, он вам насоветует, даже в истории болезни напишет, но отвечать все равно лечащему врачу. Так что тут ничего не поменяется.
С взаимодействием врач – пациент сложнее. Еще из «Доктора Хауса» известно, что пациент всегда врет. В рамках телеконсультации еще сложнее понять, насколько пациент честен. Как с этим бороться, пока не ясно.
— Кто будет поставлять телемедицинское оборудование в клиники? Во сколько можно предварительно оценить объем госзакупок?
— Цена одного более или менее нормального телемедицинского центра для клиники составляет около миллиона рублей. Скорее всего, государство будет ориентироваться на российские программные решения видеоконференцсвязи, поскольку это дешевле.
— Сократится ли нагрузка на врачей с легализацией телемедицинских услуг?
— То, что больного можно будет раньше выписать из стационара и перевести на динамическое наблюдение, это действительно так. Это сэкономит денег государству, пациенту тоже сможет меньше ходить в поликлиники, но врача вряд ли разгрузит.
— Правильно ли я понимаю, что теперь, если у меня случился грипп, я могу не ходить к врачу и даже не вызывать его на дом, а получить телемедицинскую консультацию, рецепт, не выходя из дома?
— Теоретически, да. Но это будет сложно воплотить. И причины те же, надо лично посмотреть пациента. Приведу опять же пример из кардиологии. У вас телеконсультация, вы говорите врачу, что у вас сердечный приступ. Врач: «С чего вы это взяли?» «У меня сердце болит», — отвечаете вы. «Боль давящая или колющая? Резкая? Как болит?».
Любой нормальный доктор пригласит вас к себе в клинику, потому что так консультировать просто страшно.
Валерий Столяр. Заведующий кафедрой телемедицины и медицинской информатики Российского университета дружбы народов
Автор: Марина Киселева