Для любого витамина есть три главных вопроса: зачем он нужен, с чем его едят и как понять, что его не хватает. О витамине D известно, что он нужен для костей и что он синтезируется в коже на солнечном свету. Но если он синтезируется на свету, значит, беспокоиться не о чем?
Не совсем так: дефицит витамина D — медицинский факт. Чтобы этого витамина было достаточно, солнца тоже должно быть достаточно. А если солнца мало? Как быть тем, кто живёт в пасмурном климате или с утра до вечера проводит время в помещении?
Когда-то витамин D стал известен как средство от рахита у детей и остеомаляции (то есть размягчения костей) у взрослых. Ещё одно костное заболевание, которое может возникнуть из-за недостатка витамина D, — остеопороз, когда плотность костей уменьшается и они становятся менее прочными и чаще ломаются. Но всё это уже развившиеся болезни. А если не доводить дело до болезней — на что нужно обратить внимание?
Среди признаков, указывающих на недостаток витамина D, чаще всего отмечают мышечные боли и слабость, спонтанные мышечные сокращения, судороги и подёргивания. Во-первых, мышцы работают в тесной связке с костями, и костные проблемы неизбежно отражаются и на них, во-вторых, от витамина D зависит усваиваемость кальция, а кальций нужен не только костям, но и мышцам. Однако кроме костно-мышечных признаков в числе симптомов недостаточности витамина D порой называют и перемены в настроении, и хроническую тревожность с депрессией, и проблемы с давлением, и аутоиммунные расстройства вроде астмы, и ещё многое другое. Как сугубо костный витамин вдруг стал таким многофункциональным?
Начиная с 90-х годов XX века исследователи стали обращать внимание на то, что есть связь между солнечным светом и вероятностью некоторых болезней. Например, что люди в менее солнечных широтах чаще болеют раком, рассеянным склерозом и другими аутоиммунными заболеваниями. В 2008 году в журнале «Archives of Internal Medicine» появилась статья, где говорилось, что при низком уровне витамина D в крови вероятность прежде-временной смерти от самых разных причин вырастает на 26%. Стали появляться данные о том, что рецепторы к витамину D есть не только у клеток кишечника, но и у клеток сердца, мозга, половых желёз, кожи и т. д., вплоть до иммунных клеток. В обзорной статье, вышедшей в 2015 году в «Canadian Journal of Physiology and Pharmacology», сообщается, что витамин D очень важен для иммунитета, что из-за недостатка витамина D иммунной системе труднее бороться с бактериальными и вирусными инфекциями — сепсисом, пневмонией и даже гепатитом С.
Соответственно, стали появляться исследования, в которых говорилось о пользе пищевых добавок с витамином D. В 2007 году сотрудники Крейтонского университета опубликовали в «The American Journal of Clinical Nutrition» статью, в которой утверждали, что вероятность злокачественных заболеваний у женщин старше 55 лет упадёт аж на 50%, если они в течение нескольких лет будут принимать таблетки с витамином D и кальцием. Эксперименты на клеточных культурах и на животных указывали на то, что витамин D может защищать от сердечно-сосудистых, аутоиммунных и неврологических заболеваний, от осложнений при беременности.
Но потом маятник качнулся в другую сторону. Результаты, полученные на клетках и на животных, попытались воспроизвести в исследованиях с людьми, а у более ранних «человеческих» исследований стали проверять корректность методов и выводов. И как раньше одна за другой выходили статьи о необычайной пользе витамина D, так теперь одна за другой стали появляться статьи о том, что приём витамина D — совершенно бесполезное занятие. Так, в 2017 году в «JAMA Cardiology» вышла статья о том, что приём витамина D не влияет на сердечно-сосудистое здоровье, а в 2018-м в «The New England Journal of Medicine» появилась работа, где говорилось, что дополнительный приём витамина D при беременности никак не помогает ни матери, ни ребёнку. Одно из самых последних и самых масштабных исследований на эту тему было опубликовано в «The New England Journal of Medicine» в прошлом году: несколько лет, начиная с 2010 года, около 26 тысяч мужчин старше 50 лет и женщин старше 55 лет каждый день принимали по 50 микрограмм витамина D либо такую же дозу плацебо. Витамин никак не повлиял на состояние сердца и на вероятность возникновения злокачественных опухолей, но зато немного уменьшил шанс умереть от рака. Авторы сделали острожный вывод, что дополнительный приём витамина D может в случае чего затормозить рост опухоли, сделать её менее агрессивной.
Появлялись даже работы, в которых исследователи сомневались в пользе витамина D для костного здоровья — в лучшем случае он очень слабо защищает от переломов, связанных с возрастной ломкостью и хрупкостью костей. Однако, как пишут авторы прошлогоднего большого обзора в «Endocrine Connections», недостаток витамина D не всегда приводит к рахиту и размягчению костей — тут могут сыграть роль и другие факторы, регулирующие уровень кальция и фосфора в организме и способные скомпенсировать нехватку витамина. И одно дело — формирование костей в юности, другое — сохранение их в пожилом возрасте: витамин D активируется в почках и печени, а биохимические реакции в этих органах замедляются с возрастом. Съесть много витамина D очень легко, но если он плохо активируется, то никакого эффекта от него не будет.
К тому же в статистических медицинских исследованиях важно обращать внимание на то, как составляли выборку участников исследования. Например, известно, что на добавки с витамином D реагируют те, у кого его уровень в крови не превышает определённой величины (около 12 нанограмм в миллилитре, нг/мл). И если в исследовании участвует много людей, которые просто нечувствительны к витамину, потому что у них его концентрация выше этой определённой величины, то на их фоне потеряются те, кому витамин действительно помогает. Если же учитывать, сколько у кого витамина в крови, то и результаты могут оказаться другими. Например, в 2019 году в «Journal of the National Cancer Institute» вышла статья, в которой говорилось, что при уровне витамина D в 12 нг/мл риск рака толстой кишки вырастает на 31% — по сравнению с тем, когда уровень витамина составляет 24 нг/мл.
В общем, есть огромное число работ как «за», так и «против» витамина D. Но если говорить в целом, то, во-первых, нет никаких сомнений, что этот витамин нам нужен. Во-вторых, даже если мы сомневаемся в том, что он защищает от рака, астмы, инфекций, то костям он точно необходим. В-третьих, хотя наша кожа витамин D и синтезирует, этого количества не всегда бывает достаточно. Что до еды, то у нас в распоряжении не так много продуктов, из которых мы его можем получить: витамин D есть в рыбе (особенно в жирной рыбе) и в яичном желтке; его можно найти в говяжьей печени, в грибах, в сыре, сметане, сливочном масле. В других продуктах его либо нет, либо его там так мало, что и упоминать не стоит. Тот витамин D, который есть в молоке, соках, йогуртах и пр., добавляют в них при производстве. Так стоит ли в дополнение к еде принимать ещё и аптечные витамины?
Есть вполне официальные цифры, обозначающие недостаток витамина D. Международное эндокринологическое общество и Российская ассоциация эндокринологов указывают достаточный уровень витамина не менее 30 нг/мл, Институт медицины США — не менее 20 нг/мл. В разных странах могут быть отличия, но в целом всё крутится вокруг 20—30 нг/мл. Если эта цифра падает ниже 20 нг/мл, то говорят уже о дефиците витамина D. И хотя в клинических рекомендациях отмечается, что витамин D может влиять на иммунную систему, на злокачественные процессы, на сердце и сосуды, тем не менее после этого всегда идут слова о том, что необходимы дополнительные клинические исследования. Достаточный уровень в 20—30 нг/мл выведен из потребностей скелета, так как роль витамина D в жизни костей изучена полнее всего.
Казалось бы, лучший способ определить содержание витамина в крови — сделать прямой анализ. Однако такой анализ довольно дорог, и его нужно проводить не один раз, чтобы понять, каков средний уровень. По умолчанию витамин D рекомендуют принимать тем, кто находится в группе риска, то есть беременным и пожилым людям, тем, кто страдает от ожирения (потому что жирорастворимый витамин D может оседать в жировых клетках, которые его никуда не выпустят), тем, у кого тёмная кожа — поскольку тёмная кожа синтезирует меньше витамина, чем светлая. Уровень витамина может снижаться при хронических болезнях почек и печёночной недостаточности, при болезнях кишечника, когда нарушается всасывание питательных веществ. Ещё его советуют принимать тем, у кого проблемы с паращитовидной железой, кто страдает как от гиперпаратиреоза, так и от гипопаратиреоза (напомним, что гормоны паращитовидной железы управляют обменом кальция и фосфора).
Но если вы обычный человек и не входите ни в какую группу риска по витамину D, нужно ли принимать его просто для профилактики? Однозначного ответа нет, поскольку уровень витамина D зависит от множества факторов, которые не всегда удаётся учесть, например, от количества облачных дней в году и от того, использует ли человек солнцезащитные средства, которые поглощают солнечный ультрафиолет. Тем не менее конкретные цифры всё-таки есть: Российская ассоциация эндокринологов рекомендует взрослым людям для профилактики дефицита витамина D ежедневно получать не менее 600—800 МЕ (то есть 15—20 мкг) витамина D. Такая доза позволяет достичь уровня витамина в крови не ниже 20 нг/мл у 97% людей в возрасте от 18 до 50 лет. Тем, кто старше 50 лет, рекомендуется принимать 800—1000 МЕ (20—25 мкг). Верхний допустимый уровень профилактического потребления, согласно рекомендациям Роспотребнадзора, составляет 50 мкг в сутки. Избыток витамина D вызовет перекос в уровне кальция в различных тканях, что чревато сердечной аритмией, проблемами с кровеносными сосудами и почками.
Вообще говоря, чтобы не беспокоиться о своём витамине D, лучше всего просто больше времени проводить на открытом воздухе. Но далеко не у всех это получается, а если ещё вспомнить про наши вирусно-карантинные времена, то приходится признать, что от дополнительного приёма витамина D может быть реальная польза.
Подробности для любознательных
Строго говоря, витамин D — не совсем витамин. Настоящие витамины можно получить только извне, то есть с едой, и работают они в нашем организме именно в таком виде, в каком к нам попали. А витамин D синтезируется в коже, да ещё проходит целый ряд превращений. Сырьём для синтеза витамина D служит холестерин, точнее, его модифицированная форма — 7-дегидрохолестерол. Под действием ультрафиолета клетки нижнего слоя эпидермиса превращают 7-дегидрохолестерол в холекальциферол, или витамин D3. Он отправляется в печень, где получает ещё несколько модификаций — теперь он называется 25-гидроксивитамин D, или 25(OH)D. Когда оценивают уровень витамина D в организме, то измеряют именно его «постпечёночную» форму, то есть 25-гидроксивитамин D. Но это ещё не настоящий витамин D — чтобы стать настоящим, он должен отправиться в почки, где он превращается в 1,25-гидроксивитамин D, или кальцитриол. Вот теперь он готов приступить к работе.
Когда мы едим рыбу или яйца, то получаем витамин D3. А вот витамин D в витаминизированных соках, молоке и йогуртах — это витамин D2, или эргокальциферол. Его получают, облучая ультрафиолетом растительные или грибные стерольные молекулы. (В грибах, кстати, кроме D2 образуется ещё и D4, и теперь мы уже окончательно запутались во всех этих D.) И D2, и D4 тоже должны пройти через печень и почки, чтобы превратиться в «рабочий» витамин D — кальцитриол.
В аптечных препаратах витамин D содержится в форме холекальциферола (D3) или уже готового к работе кальцитриола. Также есть ряд препаратов с парикальцитолом и альфакальцидолом. Парикальцитол — аналог витамина D2 (эргокальциферола), точнее, его активированной формы под названием 1,25-дигидро-ксиэргокальциферол. Альфакальцидол — промежуточная форма витамина D, которая образуется, когда он претерпевает почечные превращения. Конкретный препарат назначают в зависимости от того, чем болеет пациент. Например, альфакальцидол назначают при сильной почечной недостаточности, когда почки не могут выполнить все необходимые биохимиче-ские превращения витамина D. То же самое касается лекарственных форм: препараты витамина D могут быть в виде таблеток, капсул с масляным раствором или в виде водного раствора. При разных заболеваниях по-разному усваиваются организмом.
Связываясь со своими рецепторами на клетках, витамин D стимулирует синтез белков, которые транспортируют кальций внутрь клетки. Кальций нужен костям, и если витамина D мало, то в кишечнике всасывается лишь 10—15% кальция из еды при норме 30—40%. витамин D не просто стимулирует всасывание кальция, он также действует на клетки костей, от которых зависит ремонт и ремоделирование кост-ной ткани, влияет на работу паратиреоидного гормона, который регулирует минеральный баланс в костях; но для простоты обычно говорят, что витамин D помогает организму получить достаточно кальция. Проблемы с кальцием приводят к остеомаляции и остеопорозу у взрослых и рахиту у детей. Именно как средство от рахита витамин D был открыт немецким химиком Адольфом Виндаусом, который получил за него в 1928 году Нобелевскую премию.
Автор: Кирилл Стасевич