Когда появились нервные санатории, почему перестали связывать пациентов и как революция повлияла на психиатрию.
В труде «История безумия в классическую эпоху» Мишель Фуко дал яркое описание того, что назвал «медикализацией безумия». В XVIII веке общественными приютами для душевнобольных (франц. asiles) руководили «альенисты» (от франц. aliéné — ‘душевнобольной’). В эти приюты принимали также инвалидов, вдов и подкидышей, и вместе с душевнобольными их население могло составлять сотни и даже тысячи человек. Приюты походили на государство в государстве, а заведовавшие ими (совсем не обязательно люди с медицинским образованием) — на феодалов, повелевавших судьбами своих подчиненных.
К концу XIX века положение изменилось: дома умалишенных стали называться психиатрическими больницами, заведовали ими врачи, а помещенные в это заведение люди превратились в «больных», «пациентов». Немногим позже эта история повторилась в России: здесь термины «психиатрия», «психиатрическая больница» широко распространились в конце XIX века.
Долгаузы
Так называемые указы Петра I «о дураках» повелевали посылать людей беспутных, расточавших родительское имение, в смирительные дома. Но особых смирительных домов в первой половине XVIII века в России не было, поэтому находящихся в Тайном (Преображенском) приказе после освидетельствования предписано было отправлять в монастыри. Монастыри от безумных, как правило, отказывались. Лишь митрополит Иов построил в 1706 году в Колмове под Новгородом дом для подкидышей и инвалидов, куда принимали также помешанных. Таким образом, Колмовскую психиатрическую больницу можно считать старейшей в стране.
Екатерина II повторила приказ Петра изолировать безумцев, нарушающих покой, в «долгаузы» (от нем. Tollhaus — ‘сумасшедший дом’). Но за неимением долгауза буйных помешанных ссылали в суздальский монастырь. Наконец, в 1775 году был создан Приказ общественного призрения, ведающий приютами и богадельнями, включая дома умалишенных. Четыре года спустя в Петербурге открылся первый долгауз «для пользования сумасшедших». Это были шесть деревянных домиков, стоявших на том месте, где позже была построена Обуховская больница (после чего «дом умалишенных» стал ее отделением). Сначала в нем было 32 койки, позже их число перевалило за сотню, но мест все равно не хватало. Переполненность надолго сделалась бичом всех казенных заведений для душевнобольных.
Общество требует от психиатрических больниц изолировать тех своих членов, с которыми по каким-либо причинам трудно ужиться, и если больницы эти требования не выполняют, то их подвергают критике. За полвека существования приказа было построено 34 долгауза, а в 1852 году их было уже больше пятидесяти. Но и это было недостаточно, особенно в зимний период. Дома умалишенных, какими бы ужасными ни были условия содержания в них, давали кров и пищу, и бедные крестьяне часто помещали туда своих родственников на время, чтобы пережить бесхлебицу.
Отношение к душевнобольным
Долгаузы представляли собой места содержания душевнобольных, а не медицинские учреждения. До середины 1870-х годов они находились в ведении Приказа общественного призрения и управлялись чиновниками без медицинского образования. Часто применялись меры стеснения, что при недостатке медицинского персонала считалось неизбежным. Психиатр Сергей Корсаков, придя после окончания университета в Преображенскую больницу для душевнобольных, услышал от работавшего там старого и уважаемого врача: «В университете ведь вас мало учили психиатрии, вы даже, вероятно, не знаете, как связывать», и первым его уроком был урок связывания (цит. по: Эдельштейн А. О. Сергей Сергеевич Корсаков. М., 1948. С. 5).
Превращение приюта в клинику тесно связано с гуманизацией режима содержания душевнобольных. Уже в 1828 году московский врач Василий Саблер снял с больных цепи, ввел в обиход огородные и рукодельные работы, музыкальные инструменты. Одновременно он ввел в обычай «скорбные листы»: истории болезни, рецептурные книги, ординатуру.
Особый резонанс получила деятельность Корсакова на посту главного врача Преображенской больницы в Москве — он пропагандировал «пять систем: морального влияния, нестеснения, открытых дверей, рабочего режима, постельного режима. Этот процесс требовал от психиатров вести переговоры с властями и привлекать на свою сторону общественное мнение. Либеральные реформы 1860–1870-х годов и в особенности создание органов местного самоуправления — земств — способствовали реорганизации здравоохранения. В частности, земства могли требовать от правительства, чтобы оно обеспечило местами в больницах всех нуждающихся в этом душевнобольных. Это привело к открытию или расширению многих больниц в провинции.
Сельские колонии
В соответствии с идеалом патриархальной общинной жизни на природе больницы часто строились как «сельскохозяйственные колонии» или «фаланстеры». Так возникли Бурашевская больница-колония Тверского земства, больницы-колонии в Сапогове Курской губ, в Галенчине близ Рязани, в Кувшинове близ Вологды, Карамзинская лечебница под Симбирском, больницы в Херсоне и Полтаве. Главными аргументами за размещение лечебницы за городом служили полный покой больных, наличие «необходимого простора», о котором могли только мечтать пациенты и персонал в тесных и скученных психиатрических заведениях города, и возможность организовать работы. Особенно целебными считалось возделывание земли и уход за животными, приближавшие пациента к целебной природе.
Разрабатывая проект больницы-колонии в Нижегородской губернии, психиатр Петр Кащенко отправился в поездку по Англии, Шотландии, Бельгии, Франции и Германии. За три месяца он посетил более дюжины психиатрических больниц и на основе увиденного составил детальный план больничных построек и поэтажные планы больничных корпусов. В 1895 году, руководствуясь указаниями Кащенко, меценат Иван Рукавишников приобрел под колонию часть бывшего имения писателя Павла Мельникова-Печерского в деревне Ляхово. Архитектор Павел Малиновский спроектировал колонию в соответствии со всеми пожеланиями психиатра, одним из которых был доступ пациентов к сельскохозяйственному и ремесленному труду. У больницы имелось 300–500 десятин земли, удобной для посева и огородных работ, с лесом и сенокосом, было выстроено здание для мастерских — соломенной, столярной, сапожной, портняжной.
Трудотерапия
С одной стороны, считалось, что труд будет целебным только при условии, что он свободный и добровольный, если пациент сознает, что работает для своего выздоровления и не ждет вознаграждения, как за наемный труд. С другой стороны, для администрации больницы большой соблазн этот даровой труд пациентов использовать. При некоторых загородных больницах-колониях устраивались цеха и даже заводы. В начале 1900-х годов ткацкие мастерские Новознаменской больницы изготовляли такое количество сарпинки, что ее хватало не только на платья для сиделок и душевнобольных женщин, на летние костюмы для больных мужчин и служителей, но и на удовлетворение заказов соседней больницы Всех скорбящих. В Винницкой окружной лечебнице существовал целый кирпичный завод.
Земские больницы со временем также переполнялись, поскольку там оставались хронические больные, которых не выписывали или из-за неудовлетворительного состояния здоровья, или потому, что после выписки им просто некуда было идти. Организаторы психиатрической помощи постоянно думали над тем, что делать с хрониками. Для этого врач Николай Баженов сделал первую в России попытку организовать «посемейное призрение», или патронаж (от франц. patronage familial), когда больные за плату помещались в крестьянские семьи.
Частные психиатрические клиники
Условия содержания в казенных больницах были такими, что больницы эти иногда называли «филиалом ада». Неудивительно, что люди со средствами в них не обращались, предпочитая частные клиники. В 1830 году доктор медицины и хирургии Федор Герцог открыл первую в Москве частную психиатрическую лечебницу, где первоначально находились восемь человек.
На палату, где находилось не более двух человек, приходился один служитель. Медсестра работала с 4–7 больными, а врач осматривал 10–14 пациентов. Такие условия делали наказания и меры стеснения — цепи, смирительные камзолы — ненужными, хотя они еще долгие годы применялись в общественных больницах. В правилах предписывалось «с призреваемыми вообще обходиться возможно более кротко», а для развлечения «доставлять им приличные занятия». Если московская публика имела обыкновение приходить в дома умалишенных как в зоопарк — поглазеть на больных, то в частной лечебнице посещение публики не дозволялось.
Преемники Герцога сняли решетки с окон, открыли двери лечебницы. Так называемая система нестеснения создала лучшие условия для наблюдения за больными. Большее разнообразие ситуаций, в которых оказывался больной, давало возможность изучать индивидуальный случай во всем многообразии проявлений. Сергей Корсаков заметил: если условия психиатрической больницы унифицируют пациентов и позволяют врачу обобщать клинический опыт, то более разнообразные условия содержания в частных клиниках дают возможность наблюдать случаи, которые в массе пациентов больших госпиталей могли бы остаться незамеченными.
Если от «желтых домов» (краска, в которую, как правило, были выкрашены дома умалишенных) все шарахались в ужасе, то частные лечебницы выглядели менее пугающе. Это обеспечило их успех у москвичей: в 1886 году в Москве было семь частных клиник с более чем 170 местами для пациентов. А всего в России вместе с московскими насчитывалось 13 лечебниц; в них помещалось около 400 больных, что, конечно, было лишь малой долей от общего числа призреваемых в домах умалишенных, примерно 6–7 %.
Семейные отношения
В 1886 году Корсаков сделал в Кружке невропатологов и психиатров при психиатрической клинике Московского университета доклад «Об устройстве частной лечебницы». Он говорил о том, что частные лечебницы отличаются от общественных не только и не столько большим комфортом и лучшим уходом за больными, но также «особым строем, который почти невозможен в общественных заведениях и который оказывает благоприятное действие на душевнобольных» (Корсаков С. С. К вопросу об устройстве частных лечебниц // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1901. №1. С. 938–939). Этот строй — семейный характер лечебницы, который и дает ей многие психологические преимущества. Подобно тому, как в семье «заботы и мысли одного члена о другом… дают душе содержание и не дают чувствовать душевной пустоты», семейный характер отношений в лечебнице способен лучше заполнить время больного и поддержать «здоровые свойства его души».
Для того чтобы в лечебнице существовало подобие семейных отношений, утверждал Корсаков, необходимо присутствие женщины. Женщина составляет центр этого общежития, так как может войти во все детали жизни больного и оказывать ему те мелкие услуги, которые так сближают с человеком и на которые у врача, как правило, нет времени. Объединяющую роль женщины в лечебнице Корсаков, видимо, открыл на собственном опыте: в лечебнице, где он директорствовал долгие годы, эту благотворную роль играла владелица клиники Мария Федоровна Беккер. Она пережила Корсакова и стала советницей и товарищем его преемника Сербского. С «бабушкой русской психиатрии», как называли эту женщину в среде московских врачей, охотно общались и психиатры следующего поколения, например Петр Ганнушкин. Мужчина-врач — глава такой «семьи»; и персонал, и больные смотрят на него как на руководителя, так что «обыкновенно даже небольшое внимание врача ценится больным очень высоко».
Нервные санатории
Одним из главных терапевтических эффектов помещения в лечебницу считалось удаление из привычной домашней обстановки. В сочетании с режимом, движением на свежем воздухе, усиленным питанием, которое было особенно необходимо истощенным больным, и лечебным трудом сама по себе изоляция уже давала положительные результаты. Русские психиатры особенно ратовали за организацию загородных санаториев, так как условия деревенской жизни максимально приближены к природным, позволяют закаливание организма: хождение босиком в летнее время, воздушные и солнечные ванны, здоровый стол. Следуя природе, нужно было изгонять из лечебниц суетливость городской жизни и присущие ей развлечения: пикники, массовые прогулки, любительские спектакли с участием больных. Корсаков советовал при устройстве частных лечебниц «избегать роскоши… потому, что роскошь вообще принадлежит к ненормальным явлениям жизни», а психиатрия не может поощрять ненормальное.
Клиники и санатории, как правило, находились в изолированных от городской суеты местах, часто за городом. Жизнь клиники или санатория носила особый характер жизни в сообществе, семье; одним из самых существенных моментов было личное влияние психиатра. Эта особенность санаториев помогла развиться определенной философии, согласно которой врач лечит своей личностью, своим взглядом на болезнь, а не электризацией или ваннами. Жизнь в санатории лучше удовлетворяла потребности больного в свободе, самоуважении, лучшем лечении, но она же давала врачу возможность искать свои пути в психиатрии, уйти от мира официальной медицины, чтобы развивать собственные концепции или не развивать никаких, веря в эффективность собственной личности. Такая изолированность — недаром один из первых сторонников санаториев, немецкий врач Пауль Юлиус Мёбиус, называл их «светскими монастырями» — способствовала тому, что именно в санаториях и загородных клиниках вызревали новые концепции психотерапии. В санаториях также назначались физиотерапевтические процедуры: электротерапия, ванны, массаж, морские купания, минеральные воды, лечение кумысом, кефиром, на юге — даже виноградным соком.
Революция на улицах и в больницах
Весной 1905 года в больнице Святого Николая в Петербурге начались волнения персонала. Эта больница давно находилась в плачевном состоянии. До того как перейти к городу, она была тюремной. После перехода в ведение города условия в ней отнюдь не улучшились: в здании, рассчитанном на 300 человек, теперь помещалось 1200 больных, а зарплаты врачам и служащим даже уменьшились. Первая волна выступлений персонала началась во время Первомайской демонстрации 1905 года. Затем, за несколько дней до выхода Октябрьского манифеста, старший ординатор Григорий Трошин, один из организаторов профсоюза больничных работников, потребовал ухода главного врача Николая Реформатского с его должности и выбора нового руководителя на основе «всеобщего, прямого, равного и тайного» голосования. Трошина поддержали не только врачи больницы, но и младший персонал. Возглавляемая Трошиным и одним из смотрителей толпа рабочих ворвалась в кабинет директора и вывезла его на тачке за пределы больницы.
По сложившемуся в российских психиатрических больницах положению, главный врач управлял единовластно, «как царь»; расстояние между ним и младшими врачами — ординаторами — было таким же, как расстояние между начальником и безгласными исполнителями. В ноябре 1905 года события, подобные случившимся в больнице Святого Николая, произошли и в психиатрической больнице Харьковского губернского земства. Там рабочие потребовали отставки главного врача, а когда он отказался, вывезли его на тачке и решили созвать «учредительное собрание» — больничный совет. Коллегиальное управление в Харькове продлилось полгода, но в конце концов в дело вмешались полиция и армия. Последовали увольнения; Трошин и его единомышленники получили тюремные сроки.
Февральская революция 1917 года возобновила дискуссии о демократизации больниц. Один из пострадавших от репрессий психиатров, Николай Вырубов, выступил с программой реорганизации психиатрии. Согласно этой программе, призрение душевнобольных должно находиться в руках общественных организаций; психиатрическая помощь должна быть децентрализована — приближена к населению; управление больницами должно быть коллегиальным, а директор — выборным; наконец, при государственном ведомстве народного здравия нужен был психиатрический совет при самом широком участии общественных организаций, психиатрических союзов и научной психиатрии. Вырубова поддержал один из наиболее активных членов Союза психиатров ― Кащенко. Он призывал организовать психиатрическую помощь (в частности, душевнобольным ветеранам войны) на самой широкой основе, с привлечением всех заинтересованных и компетентных лиц ― представителей земского и городского союзов, Петроградского комитета Союза городов, Русского союза невропатологов и психиатров, других психиатрических организаций Москвы и Петрограда, отдельных психиатров и санитарных врачей. Тем не менее предложения построить психиатрическую помощь на демократических принципах ни к чему не привели.
Та система, которая сложилась после Октябрьской революции, исключила участие общественности в организации помощи душевнобольным и коллегиальность управления больницами. В немалой степени этому способствовала война и последовавшая разруха. Вопреки замыслам ведущих психиатров, система охраны психического здоровья, сложившаяся в стране после Октябрьской революции, оказалась высокоцентрализованной и полностью под контролем государства.
Невропсихиатрические диспансеры
Первая мировая война и революция стали катастрофой для психиатрических больниц. К концу Гражданской войны число пациентов сократилось почти вчетверо по сравнению с предвоенным временем. Из-за нехватки персонала и переполнения больниц снова стали применяться смирительные меры, участились случаи насилия, в палатах появилась вооруженная охрана — все, с чем так боролись работники земской психиатрии. Назначенный на пост наркома здравоохранения Николай Семашко выступил с концепцией социальной медицины, основанной на трех принципах: бесплатная, управляемая из одного центра и профилактическая.
Идея социальной медицины (soziale Medizin), сформулированная немецкими гигиенистами, состояла в том, что, поскольку здоровье и болезнь определены обществом, здравоохранение должно начинаться с социальных мероприятий. Базовым учреждением социальной медицины должно было быть такое, которое бы объединило в себе функции лечебные, профилактические и просветительские. Им стал диспансер, сочетающий амбулаторный прием приходящих больных с санпросветительской и обследовательской работой. Специальный штат социальных работников должен был обследовать жилые дома и места работы и ставить на учет тех, кому якобы угрожала нервная или душевная болезнь. Это был переворот не только в практике организации психиатрической помощи, но и в теоретической психиатрии, во взглядах на душевную болезнь. Контингент подопечных психиатра, таким образом, существенно расширялся.
Первый «невропсихиатрический диспансер» открылся в 1924 году в Москве. В него вошли так называемый научный отдел психологии и психопрофилактики и амбулатория для приема приходящих больных, с лабораториями и кабинетами: психиатрическим, невропсихическим для пограничных состояний, невропатологическим, физиотерапевтическим с водолечебницей, по оздоровлению речи, по наркомании и алкоголизму. С 1925 года в диспансере работали курсы усовершенствования врачей, был набран штат сестер социальной помощи. Пять лет спустя были созданы другие невропсихиатрические и наркодиспансеры.
Однако в начале 1930-х годов социальная психиатрия подверглась критике: ее обвиняли в тенденции все здравоохранение подменять психогигиеной, «лечить, учить, направлять и руководить, вмешиваться во все более сложные отношения растущей жизни». Тем не менее диспансеры продолжали существовать, хотя их функции свелись к сбору медицинской статистики, амбулаторному приему, постановке на учет и направлению в психиатрические больницы. Идеи и практики психогигиены настолько прочно вошли в современную массовую культуру, что теперь «справка от психиатра» требуется и для получения водительских прав, а иногда и для приема на работу.
Текст: Ирина Сироткина