Как эксперты выступили против средневековых алхимических опытов в клеточной терапии.
3 октября не стало почетного директора НИИ физико-химической медицины академика Юрия Михайловича Лопухина. Наверное, у каждого из тех, кому доводилось встречаться с этим неординарным человеком, есть собственная история. Я расскажу свою.
12 лет назад в Москве было полно странных контор, предлагавших лечение стволовыми клетками. Они обещали что угодно с помощью уколов, содержавших женский абортивный материал: исцелить от рака, излечить диабет, вернуть былую молодость и красоту… Были бы деньги. Однажды ко мне подошла с вопросом Нина Нечаева, работавшая тогда со мной вместе в «Итогах». Близкий ей человек, больной раком, готов был отдать последнее за чудодейственное средство. Чтобы объяснить читателям, что к чему, нужен был эксперт: авторитетный и такой, который не побоялся бы высказать свое мнение, ввязавшись в разборку с нелегальными дельцами. Я отправилась к Лопухину. Юрий Михайлович не пожалел своего времени, объяснил мне, в чем дело. И даже больше сделал. «А не встретиться ли вам с Иосифом Львовичем Чертковым? — сказал он, прощаясь. — Конечно, он человек резкий и не любит вашего брата журналиста. Но скажите ему, что Лопухин просил. Он не откажет. Про стволовые клетки он знает все». Стоит ли говорить, что к Черткову я летела как на крыльях? Во время разговора с восхищением смотрела него, вместе с Александром Фриденштейном сделавшего открытие нобелевского уровня — доказавшего существование в костном мозге стволовых стромальных клеток. «Статьи Черткова и Фриденштейна выходили за двумя фамилиями, иногда за одной. Частенько очень трудно понять, кто первый сказал «Э-э!» и какова роль одного из них в открытии другого», — рассказывал Андрей Иванович Воробьев. Я страшно гордилась, когда, написав статью, получила от Черткова записочку: «Получилось заведомо лучше, чем я мог подумать»…
Теперь все три авторитетных эксперта, на мнение которых я ссылалась в этой статье, ушли в небытие. Третьим был не менее известный Леонид Иванович Корочкин. А нам остается жалеть, что меньше стало людей, готовых отстаивать научную истину невзирая на лица. Я рада, что, благодаря своей работе, познакомилась с ними. Они меня многому научили.
23.11.04
Медицинские центры, предлагающие лечение стволовыми клетками, легко можно найти по рекламе. В одном из них женщина-секретарь была немногословна. На вопрос, какие заболевания лечат этим методом, отвечает, что не уполномочена раскрывать информацию. Впрочем, из дальнейшего разговора можно понять, что здесь лечат и рак, и диабет, и многое другое. Стать пациентом центра просто: нужно выслать выписку из истории болезни по факсу, после чего неведомые специалисты, оценив состояние больного, пригласят на процедуры. Куда? Адрес держится в секрете. Его узнает лишь тот, кто решится выложить за серию уколов 270 тысяч рублей. Что будут колоть? Женский абортивный материал. Остается лишь догадываться, кому адресовать претензии, если лечение выйдет боком…
О стволовых клетках говорят теперь много. И, к сожалению, немало на них спекулируют. А мы часто судим о практических возможностях этого нового лечения не по оценкам серьезных ученых, а по подобным подозрительным ситуациям да, пожалуй, по советам знакомых косметичек, рекомендующих таинственное «суперсредство», всего после нескольких уколов возвращающее былые молодость и красоту. Между тем современные медики уверены, что проблема клеточной терапии заслуживает самого пристального и серьезного внимания. «Итоги» попросили трех признанных экспертов в этой области отделить зерна от плевел.
Холодный душ
Клеточной терапии намного больше лет, чем можно было бы подумать. О существовании у зародышей и эмбрионов клеток-предшественников, способных при созревании дифференцироваться в разные клетки организма, знают сегодня все. Впрочем, ученые уже давно открыли и стволовые клетки, которые всю жизнь находятся в костном мозге любого человека. Образовавшись еще до рождения, на стадии эмбриона, они «спят» в костном мозге до часа, когда в них возникнет необходимость. «Пробудившись», начинают необходимую работу — стволовые кроветворные клетки способны образовывать все 12 типов клеток крови, стволовые мезенхимальные «строят дом» для кроветворных клеток: растят эпителий сосудов, залатывают поврежденную кожу, наращивают хрящ и кость. Врачи давно научились использовать чудесное свойство кроветворных клеток. «Их ничтожное количество может восстановить нарушенное кроветворение человека, поэтому сегодня при лейкозах и других заболеваниях в мире производятся десятки тысяч их трансплантаций в год — эта операция стала достаточно рядовой», — рассказывает руководитель лаборатории Гематологического научного центра РАМН профессор Иосиф Чертков, вместе с коллегой Александром Фриденштейном в 70-е годы прошлого века открывший фундаментальные свойства стволовых клеток костного мозга. Свойства мезенхимальных клеток тоже достаточно давно используются в экспериментах в десятках клиник мира. Из них не без успеха пробуют вырастить кожный покров, покрышку для сосуда — вот, пожалуй, и все.
«Клеточная» сенсация возникла на стыке тысячелетий, когда стали появляться данные о том, что стволовые клетки костного мозга взрослого человека могут превращаться во что угодно — в клетки сердца, печени, поджелудочной железы, мышц, нервной ткани. «Еще несколько лет назад такие открытия вызвали бы недоверие: ученые тут же потребовали бы серьезной проверки всех данных, — говорит Чертков. — Однако как раз в то время отклонировали овечку Долли. Научный мир пребывал в эйфории: казалось, ничего невозможного уже просто нет. Энтузиазм был огромным. В США венчурные фонды за первый же год собрали порядка 300 миллионов долларов на исследования. В мире создавались десятки компаний, работавших со стволовыми клетками. Стоимость их акций росла как на дрожжах. Например, есть одна американская компания, занимающаяся вопросами геронтологии. В 1997 году ее акции стоили 20 долларов. В 2001 году, после того как она начала заниматься стволовыми клетками, их стоимость увеличилась в пять раз. Знаете, что случилось потом? В 2002 году ее акции стоили всего один доллар».
Что же произошло? Постепенно наступило отрезвление. Начались серьезные проверки данных по стволовым клеткам. Проводились серии экспериментов, и оказывалось, что многие сенсационные результаты не подтверждаются. Очень часто причина заключалась вовсе не в недобросовестности исследователей. «Слишком тонкие механизмы здесь задействованы, — считает Иосиф Чертков. — Например, публиковались данные о том, что кроветворные стволовые клетки могут превращаться в клетки поджелудочной железы — после трансплантации костного мозга обычно появляется 30 процентов клеток, содержащих инсулин. Но когда Даг Мелтон из Гарварда, занимавшийся диабетом, решил досконально разобраться в проблеме, получилось, что на самом деле это были мертвые стволовые клетки, которые в процессе своего умирания не производили инсулин, а сорбировали его из крови». Чтобы выяснить все это, Мелтону понадобилась суперлаборатория, объединяющая возможности нескольких институтов, какие существуют у нас. Конечно, такую дорогую проверку часто не в состоянии провести те, кто заявляет, что нашел новый и эффективный способ клеточной терапии.
В самом деле, как можно бесспорно доказать, что, например, костно-мозговые стволовые клетки после введения их в сердце, как иногда делается при операциях, превращаются в клетки ткани сердца, кардиомиоциты? «На том уровне, на котором сейчас находится большинство наших исследовательских учреждений, — только убив пациента и вскрыв труп. Все остальное — догадки», — говорит председатель комитета по биоэтике РАМН, директор НИИ физико-химической медицины академик РАМН Юрий Лопухин. Между тем тщательная проверка данных показывает, что роль таких клеток может быть скорее отрицательной. До недавнего времени клетки собственного костного мозга пациента пробовали вводить ему в сердце после стентирования. Считалось, что они помогут укрепить ткани сердца. Но буквально пару месяцев назад в США были опубликованы данные о том, что в 70 процентах случаев введение стволовых клеток приводит к образованию рубца. Что получается? Поставили стент, расширили сосуд. После этого рубец его закрыл. Операция пошла насмарку. Сейчас такие эксперименты там остановлены.
Есть еще одна причина, заставляющая ученых сомневаться в том, что введение стволовых клеток костного мозга в разные органы может быть эффективным. Клетки костного мозга имеют несколько совершенных ферментативных механизмов, позволяющих, путешествуя по любым тканям тела, безошибочно возвращаться в свой дом — костный мозг. «Такие клетки изучали у мышей буквально по одной, вводя их в кровь. 98 процентов из них пришли в костный мозг, — говорит Чертков. — После этого люди заявляют: мы вводим костный мозг в зону инфаркта, и он помогает заживлению. Как это может быть? Эти клетки просто-напросто уйдут в костный мозг».
Обратная сторона клетки
Другое дело — стволовые клетки эмбрионов. В том, что они действительно могут превращаться во что угодно, нет никаких сомнений, ведь это их естественное свойство. «Научиться правильно воздействовать на них, чтобы заставлять развиваться в нужном направлении, — фантастически важная и трудная задача, — считает Чертков. — Ведь в потенциале мы действительно имеем здесь все клетки организма. Следует признать, что пока ученые не научились заставлять их развиваться в нужном направлении. Например, хотят вырастить из стволовых клеток клетки поджелудочной железы. В 10 процентах клеток культуры это получается, остальные развиваются произвольно. А что такое произвольное развитие клеток? Опухоль».
В России, имеющей печальное первенство в мире по числу абортов, существует своя ветвь «эмбриональной терапии». Стволовые клетки здесь выделяют из абортивного материала и вводят пациенту. Хорош или плох такой метод, он не запрещен и подпадает под действие закона о трансплантации органов и тканей. Определенных минусов у него, пожалуй, два. Во-первых, опасность элементарного заражения, если с материалом работали неправильно. Во-вторых, возможность опухолей из-за неконтролируемого развития клеток. «Из экспериментов на животных известно, что трансплантация эмбриональных стволовых клеток дает опухоли в 20-30 процентах случаев, даже если развитие клеток как-то направили. Со временем, наверное, это можно будет преодолеть, но здесь нужны длительные опыты», — говорит заведующий лабораториями Института биологии гена РАН и Института биологии развития РАН член-корреспондент РАН Леонид Корочкин.
Есть еще одна неясность. До сих пор непонятно, каким образом воздействует на организм человека введение стволовых клеток из абортивного материала. Ведь в случае введения в организм чужеродных стволовых клеток трудно даже доказать, что они тут же не были уничтожены иммунной системой. Чтобы определить наличие клеток в какой-либо ткани, их белки обычно метят определенными маркерами. Однако маркеры белка могут «светиться» и тогда, когда клетка уже «съедена» фагоцитом организма-хозяина и перестала существовать. «В принципе здесь возможны два механизма, — говорит Юрий Лопухин. — Первый — неспецифическая иммунизация. Просто в организм вводят чужой белок. Это вызывает повышение иммунитета». Такие вещи применяли и раньше. Например, в свое время в Германии была популярна раздражающая терапия — человеку с помощью укола вводили в мышцу молоко. У пациентов повышалась температура, они или выздоравливали, или умирали. У нас тоже существовали разные методики. Людям при разных заболеваниях вводили рыбью икру, размолотый мох… Организм на такие вещи реагирует очень бурно. Все это в прошлом, но подобный эффект может присутствовать и при введении стволовых клеток. «В некоторых случаях это помогает, — добавляет Лопухин. — Впрочем, не возьму на себя ответственность утверждать, что происходит именно так. Может, помогают и стволовые клетки. Все очень туманно и требует проверки». Дают ли все эти минусы и туманности, наложенные друг на друга, плюс при исползовании их в клинике уже сегодня, можно только догадываться.
Пожалуй, только при терапевтическом клонировании, когда развитие полученного эмбриона прерывается на очень ранней стадии, чтобы получить стволовые эмбриональные клетки, идентичные по геному клеткам самого пациента, существует возможность избежать многих недостатков клеточной терапии. Впрочем, возможность только теоретическую — такое клонирование пока не осуществляется ни в одной стране. В России, как и во многих странах мира, существует полный запрет на любое клонирование, в том числе и терапевтическое. «Это оправдано и с этической, и с научной точки зрения, — считает Леонид Корочкин. — Во-первых, есть вопросы донорства яйцеклеток. Все как-то забывают, что такое донорство — операция, связанная хоть с небольшим, но риском для репродуктивного здоровья женщины. Учтите, что при существующей технологии клонирования нужно 300-500 яйцеклеток, чтобы получить один клон. Я думаю, здесь есть этическая проблема. К тому же не будем забывать, что в ядрах клеток, полученных путем клонирования, 4 процента генов работают неправильно». Существуют еще особые последовательности ДНК, которые многократно повторяются. В соматических клетках они изменены, и эти изменения снять не удается. Значит, исходно клетки клонированного зародыша работают по приказу ядер, информация которых искажена. Хорошо ли это для пациента, которому трансплантируют такие клетки? Чтобы разрешить эти вопросы в экспериментах на животных, тоже потребуется сложная и дорогостоящая работа.
К использованию не готовы?
«Приходится признать: ни одна из современных технологий клеточного лечения пока абсолютно не готова к применению в клинике, — резюмирует Иосиф Чертков. — Их верификация потребует больших усилий, и это вопрос даже не завтрашнего дня. Ведь в клинике практически невозможно получить ответы на вопросы, которые встают в этой связи. Ну нельзя человека превратить в мышь, не годится он для проведения подобных испытаний. Хорошо, если бы кто-то из врачей, которые сегодня занимаются такими экспериментами, задумался, что, в общем, это не его дело — ставить опыты на людях».
В истории медицины было немало случаев, когда на первый взгляд эффективные, но недостаточно проверенные методики позже были признаны бесполезными и даже опасными. Так что же делать? Приостановить научные работы со стволовыми клетками? Ни в коем случае. Эксперты уверены, что, несмотря на все трудности и издержки, связанные с проблемами клеточной терапии, мы стоим на пороге удивительных открытий. «Вся история медицины сейчас поделена на две части. В первой части она достигла гигантских успехов после открытия сульфаниламидов и пенициллина. В результате мы покончили с большинством инфекционных болезней, — говорит Юрий Лопухин. — Теперь на повестке дня борьба с другими заболеваниями — хроническими. Это болезни сосудов, печени, почек, других органов. Пока мы не лечим их радикально — только облегчаем жизнь больным. Развитие клеточной терапии вселяет в нас надежду, что когда-нибудь мы научимся «чинить» органы и клетки человека. Но я бы пока говорил об этом только в будущем времени».
Всем ясно, что опыты по клеточной терапии на животных нужно всячески расширять, да и ограниченные эксперименты в клинике, по всей видимости, тоже необходимы. Однако понятно и другое: эти опыты нельзя пускать на самотек, должны быть выработаны определенные критерии, в соответствии с которыми отдельные исследователи смогут получать разрешение на клиническое использование клеточной терапии. «В отношении клеточной терапии существует масса вопросов, — считает Юрий Лопухин. — Вот лишь некоторые из них. Возможно ли основывать лечение только на использовании собственных стволовых клеток пациента, считая все остальное рискованным? Можно ли получать стволовые клетки путем терапевтического клонирования? Меняется ли геном при получении стволовых клеток при терапевтическом клонировании и не опасно ли это для пациента? Что происходит с клеткой после пересадки в организм человека? На все эти вопросы предстоит ответить, используя строгие научные доказательства». Еще недавно предпринимались попытки хоть как-то решить эти вопросы: в бывшем Минздраве существовала комиссия по стволовым клеткам. Из нее выделили группу, которая должна была определять, каким институтам можно разрешать клинические опыты. Однако сейчас эта комиссия не работает. Вряд ли сегодня это смогут сделать разрозненные российские лаборатории, которые к тому же соперничают друг с другом, стремясь завоевать первенство в вопросах клеточной терапии. «На самом деле лабораторий, где культурно исследуются стволовые клетки, у нас немного, и специалисты, которые этим занимаются, у всех на виду, — говорит Леонид Корочкин. — Но колют людям что попало многие. Поэтому, когда я в очередной раз вижу по телевизору невесть откуда взявшегося «специалиста по стволовым клеткам», зазывающего пациентов, мне становится не по себе».
Все эксперты признают: туманная научная база «клеточных» опытов усиливает позиции никому не известных специалистов, которые с помощью стволовых клеток за хорошие деньги обещают вылечить все. В самом деле, если даже известный врач пробует на больном действие стволовых клеток, не очень хорошо представляя, что произойдет с организмом пациента, то почему бы на этом деле не погреть руки и откровенному шарлатану?
Автор: Алла Астахова