Новые эффективные противовирусные препараты и схемы терапии позволяют излечивать вирусный гепатит, однако, последствия этой болезни по-прежнему уносит жизни тысяч россиян.
Почему современные возможности лечения не доступны жителям большинства регионов страны, что может изменить федеральный регистр пациентов, и зачем нужно проходить тестирование на вирусный гепатит, рассказала главный внештатный специалист в области инфекционных болезней Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Ирина Шестакова.
Всемирная организация здравоохранения назвала вирусный гепатит «бомбой замедленного действия», эпидемия этого заболевания влечет за собой огромные человеческие, социальные и экономические затраты. Во всем мире хроническим вирусным гепатитом С страдает 130-150 миллионов человек, а хроническим вирусным гепатитом В — около 240 миллионов человек. У значительного числа пациентов развивается цирроз или рак печени. Ежегодно от связанных с гепатитами В и С болезней печени умирает более 1,3 миллиона человек.
Ирина Викторовна, в России стартовал информационно-образовательный проект «В фокусе внимания: вирусные гепатиты». Какова его цель, и почему такое внимание именно гепатиту?
— Ежегодный прирост больных хроническим вирусным гепатитом в России — около 70 тысяч человек. Большая их часть (52-55 тысяч) приходится на гепатит C, остальное добавляет хронический гепатит B. Истинное число хронически инфицированных вирусами гепатитов В и С пациентов неизвестно. По оценочным данным ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, оно может достигать 7,5 млн. человек.
На сегодняшний день существует международный глобальный план ликвидации хронических вирусных гепатитов, как социально значимой проблемы. Цель российского проекта — донести до властей субъектов РФ реальную ситуацию с гепатитами и помочь им разработать стратегию решения проблемы в соответствии с этим планом. Проект организован Международной ассоциацией специалистов в области инфекций (МАСОИ), а возглавляю его я, как главный инфекционист Минздрава.
Как и ВИЧ, гепатиты — это парентеральные инфекции, которые передаются половым путем, при потреблении наркотиков, а также из-за несоблюдения санитарных норм при проведении татуажа, маникюра. Крайне редко заражение происходит и в медучреждениях. И, естественно, если мы не охватываем лечением нужное количество больных, заболеваемость кумулятивно растет. Поэтому так важно проводить тестирование в группах риска по парентеральным инфекциям и информировать пациентов об опасности гепатитов. А если пациент не соглашается на обследование, врач должен объяснить ему, что эта проблема не только его личная, она может стать проблемой его близких, в том числе, детей.
А чем так опасен хронический вирусный гепатит?
— В тяжелых случаях прогрессирует фиброз, может достаточно быстро сформироваться цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома — то есть рак. Поэтому понятно, что болезнь надо начинать лечить на начальных стадиях. При этом, иммунная система у всех разная, и вирус у каждого конкретного человека может развиваться по-разному. У части больных, которые инфицируются в зрелом возрасте (после 50 лет), гепатит может не укоротить им жизнь. Но они вполне могут передать вирус своим близким.
Опасен для близких любой человек с антителами в крови?
— Когда в крови у человека выявляются только антитела, это ни о чем не говорит. Он может быть когда-то переболевшим и выздоровевшим, у него может быть острый гепатит, может быть хронический. Дело в том, что есть понятие естественного течения гепатита C. Это значит, что у заразившегося человека болезнь протекает бессимптомно, и никто даже и не знает, что у него гепатит. При таком естественном течении около 40% пациентов, благодаря хорошей иммунной системе, выздоравливают сами по себе. Однако 60%, а то и больше становятся хрониками, и это самая большая проблема.
Ведь парентеральный механизм, все равно, так или иначе, срабатывает и в быту. Остатки инфицированной крови могут остаться на маникюрных ножницах. У больного может случиться носовое кровотечение, а его перепачканный кровью носовой платок может взять в руки другой человек, и эта кровь попадет к нему через невидимые микротравмы на коже. А вполне возможно, что человек с антителами в крови здоров, когда-то переболел и выздоровел, но он будет всю жизнь бояться, что он заразит кого-то в семье. Поэтому, чтобы разобраться, человек должен прийти к врачу.
Что включает в себя диагностика гепатита?
— Обязательно проводится общий и биохимический анализ крови, анализ на наличие этих антител. Затем исследуют РНК или ДНК вируса, исследуют вирусную нагрузку, проводят генотипирование. Плюс к этому проводится ультразвуковое исследование и эластометрия. После этого становится понятно, что делать дальше.
Но часто не делается ничего. Даже по официальной статистике, количество впервые выявленных больных хроническими вирусными гепатитами, в том числе, на стадии цирроза, значительно превышает количество получивших противовирусную терапию. С чем это связано?
— Проблема в финансировании. Российская Федерация практически не отстает от регистрации высокоэффективных препаратов, которые появляются на международном рынке, а поставщики всегда готовы их привезти или произвести на территории страны. Если бы существовал какой-то стратегический план, и препараты закупались не регионами, а на федеральном уровне, то ситуация, думаю, была бы другая.
Такой план должен составляться в зависимости от новых случаев и пораженности населения. Ведь если заболеваемость в регионе — плюс девять тысяч новых случаев год, а лечение получают 20 больных, то это никак не сказывается на общей ситуации. Число охваченных терапией больных должно быть не меньше, чем заболеваемость в регионе, и никак по-другому. И тут все зависит от того, понимает ли регион эту проблему, и насколько он имеет финансовые возможности оплатить лечение такого количества пациентов, которое требуется. Кто-то из пациентов покупает препараты за свой счет, но мало у кого есть такие возможности.
А что касается организации специализированной помощи больным гепатитом, с этим проблем нет?
— Конечно, есть. Это очень большая многоаспектная проблема. Во многих регионах серьезный дефицит инфекционистов. И при этом уровень знаний терапевтов достаточно низкий именно по инфекционной патологии, в частности, по гепатитам. Кроме того, в стране плохой охват населения тестированием на вирусные гепатиты. Все-таки желательно это тестирование ввести в диспансеризацию, потому что клинически хронические вирусные гепатиты могут долгое время не проявляться, и часто выявляются случайным образом.
Не хватает коечного фонда. У нас до недавнего времени очень активно сокращались инфекционные койки, и «дооптимизировали» до того, что теперь их надо возвращать. «Инфекционную» койку не при каких обстоятельствах нельзя приравнивать к терапевтической! Во многих регионах нет коек дневного стационара — считается, что они не рентабельны. Хотя в случае с хроническим гепатитом необходимо широкое развертывание именно дневных стационаров.
Ну и наконец, многие пациенты, понимая, что им могут не оказать помощь, долгие годы ходят с гепатитом, который переходит во все более тяжелые стадии.
А насколько вообще сегодня излечим гепатит?
— Гепатит С полностью излечим. Сегодня применяются две группы препаратов: более старые — интерфероны, и инновационные препараты прямого противовирусного действия для, так называемых, безинтерфероновых схем лечения. Эффективность, пегелированных интерферонов составляет в среднем 70%. Безинтерфероновые схемы стремятся по эффективности к 100%, а стоимость полного курса терапии, который на сегодняшний день может составляет 8 недель — около 400 тысяч рублей.
В богатых странах уже практически отказались от интерферонов, и там все пациенты на безинтерфероновой терапии. В странах с ограниченными материальными возможностями доминируют значительно более дешевые интерфероновые схемы. У нас применяются и интерферон-содержащие схемы и безинтерфероновые. Все препараты последнего поколения включены в клинические федеральные рекомендации и в стандарты лечения, но закупаются чаще всего все-таки интерфероны.
Даже в таких небедных регионах, как Москва?
— В прошлом году в Москве начала действовать региональная программа по лечению больных хроническим гепатитом С. Разработаны критерии включения пациентов в эту программу. Используется и безинтерфероновая терапия.
А как продвигается работа по созданию федерального регистра?
— Пока никак. В целом по стране в регистр пока занесено совсем небольшое количество пациентов, и вообще он не обязателен к заполнению во всех субъектах Российской Федерации. В этом как раз и кроется проблема. Мы не знаем, какое у нас реальное число пациентов, и каких именно, с каким фиброзом, на какой стадии болезни, с каким генотипом. Поэтому, естественно, трудно планировать финансовые потребности и закупки препаратов.
Автор: Ирина Резник