Боль как диагноз: узнать врага в лицо

Когда к врачу попадает пациент с болью, то доктор всегда сначала спрашивает о её локализации — «где?», чтобы понять ещё более загадочное «что?». Боль — пункт, записываемый в картотеку множества других симптомов, формирующих диагноз. Но иногда боль — не просто симптом. Иногда она сама по себе становится диагнозом. И сегодня мы постараемся разобраться: что же это за особенное заболевание и что мы можем с ним сделать на современном этапе развития медицины.

С болью хоть раз в жизни сталкивались все. И это не просто чувство. Боль — это наваждение. Можно просто удариться коленкой и заплакать от обиды, а можно на последней стадии рака поджелудочной железы кричать от невыносимых страданий.

боль как диагноз: узнать врага в лицо

По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP)[1], боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Этому определению уже больше двадцати лет, но если вы спросите у специалиста о том, что это такое, по его мнению, то вряд ли услышите чёткий ответ. Эта тема до сих пор закрыта для учёных.

Мозг зациклился

Условно в клинике мы разделяем всю боль на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.

Ноцицептивная боль – это ощущение, возникающее в ответ на непосредственное повреждение тканей. Объяснение этого термина хорошо видится в иллюстрации с разбитой коленкой. Вы бежали кросс, споткнулись о камень и, упав, ободрали коленку. По сути как раз этот вид боли никакой загадки и особенного интереса для врачей сейчас не представляет. Другое дело –психогенная и нейропатическая.

Нейропатическая боль связана с дисфункцией нервной системы. Причём, как показывают современные исследования[2], на каком бы уровне первоначально не возникла эта дисфункция, с определённого момента идёт обязательное патофизиологическое участие непосредственно коры больших полушарий. Происходит это с помощью феномена центральной сенситизации. Дело в том, что в нашей нервной системе есть два типа процессов: возбуждающие и тормозные. Основной возбуждающий медиатор — глутамат, который реализует свои функции через NMDA-рецепторы (аббревиатура возникла из-за того, что эти рецепторы селективно связывают N-метил-D-аспартат). Постоянная болевая стимуляция, происходящая за счёт повреждённого нервного волокна, активирует NMDA-рецепторы, что как бы «взвинчивает», то есть суммирует возбуждения и передаёт болевой сигнал даже при небольшом количестве глутамата. В иностранной литературе этот процесс называется «wind-up». Одновременно с этим происходит дисфункция антиболевых систем организма, и снижаются тормозные механизмы. Боль становится постоянной или хронической.

боль как диагноз: узнать врага в лицо
Глутаминовая кислота, остаток ее называется глутамат-ионом

Сразу скажу, что для всех этих процессов нужно время. В клинической медицине принято считать [3] боль хронической, если она длится больше шести месяцев. Существует несколько её характерных признаков: каузалгия (жгучая боль), гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым стимулам), аллодиния (боль из-за раздражения, например, прокосновения, которое обычно её не вызывает). При тригеминальной  невралгии (тройничного нерва), к примеру, боль часто провоцируется смехом, умыванием, приёмом пищи или разговором.

Когда «болит душа»

Ещё большую проблему представляет собой боль психогенная. Начну с того, что такое проявление может сопровождать целый ряд психических расстройств, в том числе и пограничные, а также эмоциональный стресс, некоторые неврологические заболевания. Особой нозоологией будет стоять такая уже, казалось бы, привычная нам депрессия. К сожалению, в России среди людей неправильное понимание этого диагноза. На депрессию списывается любое плохое настроение или состояние апатии. В то же время, по данным Минздрава РФ[4], каждый десятый россиянин подвержен депрессии. И без лечения основного заболевания это и приводит к соматизации расстройства.

Распознать психогенную боль отнюдь не легко, а её лечение без устранения причины — бессмысленно и не приносит плодов. Больные с психогенной болью — ночной кошмар любого врача. Они винят специалистов во всех своих бедах, но отказываются от услуг психотерапевта. И ходят по врачебным кабинетам годами. Часто без значительного эффекта.

Психогенную боль можно «узнать» по анамнезу: множественная её локализация или неспособность пациента указать точную точку неприятного ощущения, предшествующий стресс, высокая интенсивность (примерно от семи баллов по 10-бальной шкале), так называемое болевое поведение в виде стонов, болевых гримас и жестов, у больного часто есть некое дополнительное приспособление, например, воротник, который облегчает боль, а также агрессия и признаки социальной инвалидизации (частые вызовы СМП, походы к врачу).

С точки зрения врача

Теперь постараюсь кратко рассказать о самых распространённых болевых синдромах: головной боли и боли в спине. Мы практически не акцентировали внимание на патофизиологических механизмах боли, и впредь также будем говорить скорее о её клинической природе.

C головной болью сталкивались все. Но, к сожалению, всё чаще она становится обыденным спутником нашей жизни. Интернет просто пестрит способами лечения и диагностики, и это породило немало мифов.

А основной миф: головная боль не опасна.

Боль в голове — не всегда диагноз, но иногда она может быть ранним симптомом многих опасных заболеваний, в том числе и онкологических. Если вы страдаете постоянной головной болью, то вам, прежде всего, необходимо обратиться к врачу для уточнения её причины.

Постарайтесь понять, какие ощущения вы испытываете во время приступа (боль жгучая, давящая, сжимающая), есть ли перед приступом какие-то странные ощущения, например, необычный запах или резь в глазах, могут «мигать» окружающие предметы (такие ощущения называются аурой и могут сопровождать мигрень), какова локализация (височная область, лобная, теменная или затылочная, с двух сторон или с одной). Обратите внимание, бывают ли приступы боли или онемение в области лица. Если вы принимаете обезболивающие средства (а с хронической болью лучше не назначать их себе самому), то запомните название препарата, который вам помогает, и количество принимаемого лекарства. Уменьшается ли интенсивность боли после сна? Есть ли странные ощущения (онемение, покалывание, жжение) в других частях тела?

Особое развлечение пациентов в нашей стране — самоназначение лекарственных препаратов, и особенно это касается обезболивающих. Это в корне неправильно.

Во-первых, возможно, что ваш диагноз требует отнюдь не приёма стандартных ибупрофена или спазгана. Например, при мигренозных болях (болит половина головы, часто с аурой, кроме головных болей могут быть и иные ощущения, в том числе синдром Алисы в стране чудес — вам кажется что предметы стали непропорционально большими) стандартные нестероидные противоспалительные препараты (НПВС) не помогут, необходимо назначение триптанов [5], но даже они эффективны не при всех формах мигрени.

боль как диагноз: узнать врага в лицо
синдром Алисы в стране чудес

Особое внимание следует уделить и столь любимым нами НПВС. Их основное побочное действие связано с поражением желудочно-кишечного тракта. Еще один свидетель неправильно назначенной терапии – абузусная головная боль или лекарственная цефалгия. Непосредственная её причина — злоупотребление анальгетическими препаратами.

Боль в спине — ещё один камень преткновения и источник мифов.

В 80-90 процентах случаев это неспецифическая боль, то есть она связана с каким-то воздействием на позвоночник и близлежащие структуры. Ещё 5-10 процентов приходится на поражение корешков спинномозговых нервов, и в 5 процентах боль вызвана различными жизнеугрожающими состояниями (опухоли, травмы или инфекции). Относительно недавно в клиническую практику вошёл синдром неудачно оперированного позвоночника [6]. Интересно, что до сих пор не ясны его патофизиологические механизмы, ибо этот болевой синдром возникает после анатомически успешного вмешательства.

Любой невролог вначале стремится исключить спинальную причину боли, то есть понять, есть ли поражение корешков спинномозговых нервов. Раньше мы считали, что причиной боли являются дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, но в реальности эти изменения при нейровизуализации обнаруживаются практически у каждого взрослого человека. Тем не менее, эти устаревшие данные кочуют из учебника в учебник, во многом из-за огромного влияния авторитетов в медицине.

Хотя, с другой стороны, сказать, что дегенеративные изменения позвоночника никак не влияют на возникновение боли, нельзя. К примеру, есть такой феномен Баструпа — целующиеся позвонки. Склерозирование и сращение прилежащих друг к другу остистых отростков в данном случае — следствие дегенеративных изменений.

Первый шаг, который вы должны сделать при боли в спине, кроме обращения к специалисту, — пойти на МРТ. Нейровизуализация позволит уточнить есть ли у боли причины. У молодых мужчин относительно часто можно обнаружить анкилозирующий спондилоартрит (иначе — болезнь Бехтерева). Это наследственное аутоиммунное заболевание, которое обычно начинается с поражения крестцово-подвздошного сочленения, мелких суставов позвоночника и реберно-подвздошных соединений, а проявляется нарастающей болью в пояснице, которая «отдаёт» в нижнюю конечность.

Еще одним важным пунктом, который, скорее, даже нужно поставить на первое место, должно стать самообследование. Есть ли в области спины или живота высыпания, похожие на герпетические? Такой привычный нам герпес зостер сам по себе — причина многих неврологических заболеваний. Но вот постгерпетические болевые синдромы – это важный и тревожный знак. Дело в том, что часто постгерпес может выступать следствием снижения иммунитета из-за развивающегося опухолевого процесса.

Но допустим, что вы знаете свой диагноз, и он действительно правильно поставлен. Или же у вас неспецифическая боль в спине.

Что делать? 

К сожалению, следует признать, что развитие противоболевой медицины пока не позволяет нам полностью устранить заболевание. В основной части случаев это лишь процедуры, направленные на облегчение синдрома и снижение его интенсивности.

Для начала рассмотрим возможности нейрохирургии. Вопреки мнению интернетов и некоторых врачей, операция отнюдь не всегда необходима. При грыже диска иногда стоит просто «перетерпеть боль». К сожалению, в такой ситуации следует полагаться лишь на честность и компетентность врача.

Другое дело — нейромодуляция. Нейростимуляционные операции — новое веяние в противоболевой медицине. С помощью этих малоинвазивных вмешательств мы лечим не только боль в спине, но и другие болевые синдромы, даже головную боль. Тем не менее, это процедура скорее может стать методом «последнего шанса», и к ней прибегают в случае жёсткой фармакорезистентности (устойчивости к любым лекарствам). Самый распространённый способ инвазивной нейростимуляции — SCS, нейростимуляция спинного мозга. Скажу сразу, что по результатам новых исследований [7] лучше использовать высокочастотную нейростимуляцию, 10HF-SCS, так как она лишена побочных эффектов в виде парестезий. В эпидуральное пространство пациента имплантируются электроды, которые соединены с подкожно имплантируемым нейростимулятором. С помощью специального пакета программ пациент может самостоятельно регулировать не только боль, но и другие так называемые «плюс-симптомы»: спастичность, нарушение функций тазовых органов.

Менее радикальными, но так же эффективными методами являются интратекальное введение лекарственных препаратов за счёт имплантации специального насоса и проведение лечебных блокад. Срок действия блокады — около полугода. За счёт адресной доставки лекарственного средства увеличивается его эффективность.

Ещё одна методика — инъекции ботулотоксина  — имеет равное количество как сторонников, так и противников. В целом, эффективность её сходна с другими методами и так же не отличается продолжительностью.

боль как диагноз: узнать врага в лицо

Адекватная фармакотерапия, конечно, остаётся основным методом лечения. Прежде всего необходимо определить вид болевого сондрома. При нейропатической боли сейчас назначают прегабалин или габапентин. Не могу сказать, насколько долог их век, но пока это основной фармакотренд в антиноцицепции. Только тренд этот всё равно «с горчинкой», так как есть серьёзные побочные явления.

Мануальная терапия, рефлексотерапия и ЛФК — штуки противоречивые. Долгое время, к сожалению, стать «мануальщиком» мог и терапевт, и врач общей практики, но база знаний по неврологии, к сожалению, часто оставляет желать лучшего у неспециалистов. Теперь же мануальная терапия и рефлексотерапия — прерогатива исключительно неврологов. Ещё один минус – низкая доказательная база, что в век доказательной медицины воспринимается неохотно. Хотя я лично не могу сказать, что процедуры не эффективны, да и плацебо никто не отменял, к тому же часто они действуют вместо психотерапии и релаксации. Другое дело, что действительно важно найти грамотного специалиста, а вот это непросто.

В медицинской литературе широко обсуждается эффективность[8] альтернативных методов: БОС (биологическая обратная связь), когнитивно-поведенческой терапии и даже акупунктуры. Если эффективность БОС всё же можно объяснить физиологическими механизмами, а при некоторых болевых синдромах, к примеру, тазовой боли у женщин, её применение вполне обосновано, то остальные методы продиктованы, прежде всего, распространённостью психогенной боли. Несмотря на большое количество исследований, по данным Кокрановского сотрудничества[9], эффективность альтернативных методов по сравнению с плацебо невелика или даже равна.

Лечение боли – задача специалиста. Как бы ни было тяжело найти грамотного альголога в России – его можно найти. Трудности классификации, её неодназначность, недостаточность критериев для диагностики затрудняют лечение. Пока альгология – это борьба. Но борьба, где врач и пациент должны находиться вместе, а не враждовать.

Текст: Елизавета Макашова, соискатель НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко


1.  http://www.iasp-pain.org/

2. Durham PL. Diverse Physiological Roles of Calcitonin Gene-Related Peptide in Migraine Pathology: Modulation of Neuronal-Glial-Immune Cells to Promote Peripheral and Central Sensitization.// Curr Pain Headache Rep. 2016 Aug;20(8):48

3. Аверченкова А.А. Механизмы формирования «болевой памяти» при хронической боли: материалы к дискуссии // РМЖ. 2016. No 7.

4. Социально  значимые заболевания  населения  России в  2011  году.//Минздрав России, 2012 г.

5. Law S1, Derry S, Moore RA. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults.//Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 20;4

6.Durand G, Girodon J, Debiais F. Medical management of failed back surgery syndrome in Europe: evaluation modalities and treatment proposals.// Neurochirurgie. 2015 Mar;61 Suppl 1:S57-65

7. Russo M, Van Buyten JP. 10-kHz High-Frequency SCS Therapy: A Clinical Summary.// Pain Med. 2015 May;16(5):934-42.

8. Coplan JD, Aaronson CJ, Panthangi V, Kim Y. Treating comorbid anxiety and depression: Psychosocial and pharmacological approaches.// World J Psychiatry. 2015 Dec 22;5(4):366-78

9. Cramp F, Hewlett S, Almeida C, Kirwan JR, Choy EH, Chalder T, Pollock J, Christensen R Non-pharmacological interventions for fatigue in rheumatoid arthritis. // Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 23

Ссылка на источник