По числу пересадок донорских органов Российская Федерация уступает не только всем развитым, но и многим развивающимся странам. Среди основных причин отставания — устаревшее законодательство, отсутствие полноценной трансплантологической службы, непопулярность посмертного донорства.
То, что ситуацию необходимо срочно менять, хорошо понимают и в Минздраве, и в правительстве. Работа над новым законом о трансплантации органов началась еще в 2013 году, с тех пор документ неоднократно перерабатывался, однако окончательной ясности об основных его положениях до сих пор нет.
Фальстарт
В середине июля 2015 года многие СМИ сообщили, что о подписании президентом РФ некоего «закона о донорстве». Речь шла о небольшом по объему документе под названием «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»» (№ 271-ФЗ от 13 июля 2015 года). Он вводит в законодательство понятие медицинской деятельности по трансплантации органов, а также определяет порядок финансирования этой деятельности из федерального и региональных бюджетов, однако не касается основных спорных вопросов, от решения которых зависит будущее российской трансплантологии. Главным документом для этой области медицины по-прежнему остается устаревший закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека», принятый еще в 1992 году.
Упущенные возможности
По данным главного трансплантолога Минздрава РФ Сергея Готье, ежегодно в России при населении более 146 млн человек производится около 1,5 тысяч трансплантаций органов (именно столько прошло в 2014 году). В это число входят около тысячи пересадок почки, приблизительно 300 пересадок печени, 200 — сердца, несколько десятков трансплантаций поджелудочной железы и легкого. Для сравнения, в 2013 году в США при населении 320 млн человек было выполнено 28,9 тысячи трансплантологических операций, то есть в 20 раз больше, чем в России. Великобритания (63 млн человек, 4655 трансплантаций) опережает Россию по числу пересадок органов в 3 раза, Бразилия (около 200 млн, 7650 трансплантаций) — в 5 раз.
По данным на лето 2015 года, операции по трансплантации органов проводятся в 24 из 85 субъектов РФ, причем в большинстве из них, за исключением Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодарского края и еще «регионов-передовиков», речь идет об очень незначительном числе пересадок. На остальной территории страны трансплантологическая помощь населению просто недоступна
Три четверти пациентов, официально включенных в листы ожидания донорских органов в России, — это люди с хронической почечной недостаточностью, которым необходима донорская почка. Реальное число нуждающихся, по расчетам специалистов Федерального Научного Центра трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова, должно быть больше в несколько раз, так как многих больных просто не направляют на трансплантацию из-за трудности доступа к лечению.
Пожизненное проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности обходится государству значительно дороже, чем относительно несложная пересадка почки, которая, к тому же, кардинально улучшает качество жизни. Но возможности помочь этим людям у российских трансплантологов сегодня нет.
Еще более тяжелая ситуация сложилась в детской трансплантологии. Посмертное донорство — заведомо более редкое явление среди несовершеннолетних, чем среди взрослых, и до последнего времени изъятие органов у детей было фактически поставлено вне закона. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (после которой возможно прекращение реанимационных мероприятий и/или изъятие органов) не распространялась на пациентов в возрасте до 18 лет. В результате из-за отсутствия донорских органов операции по трансплантации сердца и легких оказались недоступны российским детям. Единственным их шансом на спасение оставалось лечение за рубежом. Российских детей, нуждающихся в донорском сердце, несколько лет принимали в Италии, с 2015 года их начали по квотам вывозить в Индию. Самый надежный способ получить квоту на дорогостоящее зарубежное лечение — обратиться за помощью лично к президенту Путину.
Впрочем, в мае 2015 года Минздрав зарегистрировал в Минюсте «Порядок констатации смерти головного мозга, распространяющийся на пациентов в возрасте от 1 года». Это открывает хотя бы теоретическую возможность для проведения подобных операций в России.
Скоро все изменится
Недостаток донорских органов — прямое следствие развития трансплантологии: людей, нуждающихся в пересадке, всегда будет значительно больше, чем доноров, органы которых подходят для трансплантации
Однако в России положение осложняется неэффективным использованием того донорского ресурса, который уже есть — нет системы выявления потенциальных доноров, не налажена координация между различными звеньями процесса трансплантации, отсутствует единая база данных по донорским органам и так далее.
Кроме того, развитию отрасли мешает негативное отношение населения к трансплантологии, непопулярность посмертного донорства, мифологизированность представлений о донорстве и пересадке органов
Эти проблемы так или иначе должен решить закон «О донорстве органов человека и их трансплантации», разрабатываемый Минздравом. Последняя версия законопроекта, доступная на сайте ведомства, была отправлена на доработку несколько месяцев назад. Ведомство твердо намерено внести документ в парламент до конца года.
Больше всего споров вызывает предлагаемая законом процедура изъятия органов у посмертного донора. Закон 1992 года допускал посмертное изъятие органов в случае, если врачи не располагают информацией о том, что умерший при жизни выражал несогласие стать донором, либо против этого возражают его родственники. Таким образом в стране действовала презумпция согласия на донорство: каждый умерший пациент в соответствии с законом рассматривался как потенциальный донор.
Опубликованная версия нового законопроекта вносит в эту схему важное дополнение: перед изъятием органов медицинское учреждение обязано известить о смерти пациента его родственников, которые, в свою очередь, могут выразить согласие либо несогласие на изъятие органов. Однако если в течение 2 часов после констатации смерти попытки связаться с семьей умершего не увенчались успехом, он становится донором по умолчанию.
Детское донорство регулируется отдельно, изъятие органов умершего ребенка возможно только при наличии письменного согласия его родителей. Предложенные формулировки оставляют широкое пространство для трактовок, так что более чем вероятно, что они будут уточнены в новой версии закона, причем, скорее всего — в сторону дальнейшего ограничения презумпции согласия. Не исключено и прямое введение принципа испрошенного согласия, в соответствии с которым изъятие органов допускается только при наличии письменно зафиксированного разрешения самого донора либо его родственников. По оценке директора НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Могели Хубутия, новая формулировка, если она будет принята, приведет к резкому, до 30%, сокращению числа проводимых в стране трансплантаций. Что толкает Минздрав на неудобные для трансплантологов нововведения?
Общественное мнение
В большом исследовании Левада-Центра, проведенном в 2013 году, о своем принципиальном нежелании зафиксировать свое согласие либо несогласие на посмертное донорство органов заявили 50% опрошенных. Еще 15% заявили о готовности письменно зафиксировать отказ от донорства. Согласие зарегистрироваться в качестве посмертного донора выразили 22% опрошенных. Основными мотивами отказов были:
• Принципиальное нежелание становится донорами — 23%.
• Возможность недобросовестного использования завещания, страх за свою жизнь — 22%.
• Религиозные убеждения — 19% (но ни одна из мировых религий не осуждает донорство).
• Опасение, что врачи не будут бороться за жизнь потенциального донора — 17%.
• Недостаточная информированность о донорстве — 11%.
Уверено в том, что незаконная торговля донорскими органами в той или иной степени происходит в России, подавляющее большинство респондентов, причем в городах придерживаются такого мнения чаще (76-80%), чем в сельской местности (66%).
Расширение масштабов трансплантологической помощи на основе презумпции согласия при таких настроениях населения чревато самыми разнообразными «осложнениями».
Например, активное развитие трансплантологической службы в Москве уже привело к нескольким судебным искам против врачей, хотя изъятия органов проводились в полном соответствии с действующим законодательством
Эти случаи получили достаточно тенденциозное освещение в СМИ, для которых тема пересадки органов по-прежнему остается «скандальной». Все это приходится учитывать разработчикам нового закона.
Задел на будущее
К важнейшим положениям нового закона стоит отнести прописанное в документе создание всероссийского регистра волеизъявлений граждан, позволяющего всем желающим заранее заявить о своем согласии стать донором после смерти. В случае введения принципа испрошенного согласия эти люди станут основным ресурсом донорских органов для трансплантаций. Предусмотрена защита данных о волеизъявлении гражданина в целях исключения возможных злоупотреблений. Также предполагается создать регистр посмертных доноров, регистр прижизненных доноров и регистр реципиентов.
Проект закона однозначно запрещает любую форму коммерциализации донорства. С этой же целью, надо полагать, прижизненное донорство допускается только в случае родственной связи (любой степени) между донором и реципиентом. Впрочем, таким образом законодательно блокируются не только различные схемы платного донорства, но и донорство альтруистическое. Запрещается использование органов неопознанных трупов.
Больше вопросов вызывает наличие в опубликованном проекте закона перечня органов, разрешенных к трансплантации при посмертном донорстве. В него входят сердце, легкое и доля легкого, трахея, комплекс сердце—легкое, печень и ее часть, поджелудочная железа и ее часть, кишечник и его фрагменты.
Однако, если считать список исчерпывающим, вне закона оказывается целый ряд операций. Например, пересадка комплекса почка —поджелудочная железа, весьма широко практикуемая в США при лечении осложнений диабета 1-го типа, или такие экспериментальные вмешательства, как пересадка конечностей, лица, матки. Есть ли смысл заранее ограничивать развитие отечественной трансплантологии?
Отдельно оговаривается создание механизма распределения органов посмертных доноров. Оно должно происходить автоматически с использованием специальной программы, учитывающей такие показатели, как территориальная близость, совместимость, статус экстренности трансплантации, антропометрическое сходство, приоритет для несовершеннолетних и доноров органов. Распределение происходит среди пациентов, включенных в листы ожидания донорских органов.
Любопытно, что право на включение в лист ожидания, согласно опубликованной версии законопроекта, не предоставляется совершеннолетним гражданам, зарегистрировавшим в регистре волеизъявлений отказ от посмертного донорства. В некоторых странах есть преференции для доноров органов, но полный отказ в трансплантологической помощи людям, которые сами не желают становиться донорами, представляется слишком жесткой мерой. Маловероятно, что это положение сохранится в окончательной версии нового закона.
В заключении к статье в «Вестнике трансплантологии и искусственных органов», опубликованной Сергеем Готье и Сергеем Хомяковым в 2013 году, условия для развития трансплантологии в России оцениваются как очень благоприятные. По мнению авторов, российские специалисты накопили большой клинический опыт в области пересадки всех жизненно важных органов, достаточно квалифицированных кадров, которые будут проводить эти операции, в отдельных регионах есть положительный опыт организации трансплантологичской службы, недостатка в оборудовании и лекарственном обеспечении нет, и так далее. Эксперты полагают, что у страны есть ресурс, чтобы в короткий срок увеличить число пересадок органов в несколько раз. Суждено ли сбыться этому прогнозу, станет ясно в ближайшее время.
Мифов вокруг трансплантологии действительно много, причем самые страшные из них — результат освещения в СМИ.
Автор: Петр Кафаров