Одна из главных бед отечественной медицины – выявление онкозаболеваний на тех стадиях, когда у пациента совсем мало шансов на выживание.
Все говорят о необходимости профилактики, но, как оказалось, понимают под этим понятием разные вещи. Так что же необходимо предпринять для того, чтобы этот диагноз был поставлен как можно раньше, и что из предлагаемого реально сделать в условиях финансовой ограниченности государственной системы здравоохранения?
Нет объема – нет болезни
После того, как в 2013 году Анджелина Джоли поведала общественности о своей генетической предрасположенности к раку молочной железы и яичников и прошла превентивную мастэктомию, в умах многих людей во всем мире, включая врачей, засела эта мысль: генетика – вот оно спасение от рака. Достаточно пройти генетическое обследование, чтобы узнать, грозит тебе рак или нет. Как результат: акции компании, выпускающей продукцию для генетического анализа, на Нью-Йоркской фондовой бирже выросли после заявления актрисы на 4%.
Действительно, учеными обнаружено несколько генов, изменения в которых зачастую связывают с появлением онкозаболевания. Например, установлено, что гены BRCA1 и BRCA2 защищают женщин от развития рака яичников и молочных желез, а поломки в них грозят высокой вероятностью (от 60% до 90% – риск возникновения рака груди и 40-60% – яичников) заболевания. Именно такие мутации имелись в анамнезе матери Джоли, которая умерла от рака в 2007 году, что и подвигло ее дочь на прохождение аналогичного исследования.
Однако эксперты – участники панельной дискуссии «Современная онкология: вызовы и перспективы», которая прошла 14 сентября в рамках программы форума «Биотехмед», были весьма сдержаны в оценке вклада генетики в раннюю диагностику рака.
«Ну а если даже диагностикум показывает, что у меня 100% риск возникновения заболевания, – что мне делать? – задал коллегам риторический вопрос модератор панели, проректор по стратегическому развитию Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета Сергей Румянцев. – С введением в широкую практику молекулярно-генетических онкомаркеров в США даже возникло психическое расстройство, которое довольно подробно описано в научной литературе. Когда пациент, получив на руки заключение, в котором говорится о высокой степени риска онкопатологии, начинает акцентироваться на возможном заболевании. Сегодня маркеры важны для верификации стадии и типа опухоли, терапевтической схемы, а в плане диагностики мы как были, так и остаемся в рамках постулата: нет объема – нет болезни».
«Стоит разделять генетические и серологические маркеры, – уточняет вице-президент по разработкам и исследованиям биофармацевтической компании «Биокад» (BIOCAD) Роман Иванов. – Большое количество исследований показали, что серологические опухолевые маркеры не имеют клинической значимости в рамках ранней диагностики и являются совершенно бессмысленными и нецелесообразными».
С ним согласен и директор по диагностике фармацевтической компании Astra Zeneca в России Сергей Андреев: «Значимость биомаркеров в смысле предикативности – очень дискутабельная тема в современной науке, – признает он. – Есть некие, очень четкие панели генов, которые используются для скрининга как предикторы возникновения с той или иной долей вероятности. Есть всем известный биомаркер BRCA. Собственно два гена BRCA1 и BRCA2 отвечают как за возникновение BRC-ассоциированного рака яичников, молочной железы, ряда других нозологий, так и за прогноз заболевания, повышенную чувствительность к традиционной химиотерапии, повышенный риск развития рака у родственников, поэтому обычно исследователи начинают с поиска наследственных случаев рака молочной железы. Всем пациентам рекомендовано проходить это исследование (это закреплено в клинических рекомендациях на 2017 год), но насколько оно обязательно – в этом весь вопрос».
Гадание по генам
Участники обсуждения согласились, что часто рак – это сложная полигенная картина, которую трудно вычленить из всего разнообразия, а потому любые прогнозы здесь напоминают метеорологические. Предсказание тем точнее, чем короче перспектива прогнозирования.
«BRC1, BRC2 – отдельно стоящий случай, и я не могу вспомнить ничего похожего, – признался директор Департамента науки, инновационного развития и управления медико-биологическими рисками здоровью Минздрава России Игорь Коробко. – Надо понимать, что любые маркеры должны быть практически значимыми. Ну, сделает человек анализ и скажут ему, что у него шанс заболеть раком на 50% больше, чем, если бы у него не было этой генетической особенности, и что? Как интерпретировать эту информацию? С одной стороны, степень риска должна быть действительно высокой, чтобы можно было говорить о принятии каких-то мер. А комплекс таких мер должен, грубо говоря, прилагаться к такому диагностикуму, чтобы было понятно, как минимизировать этот риск».
В России ситуация с диагностикумами осложняется длительным процессом их регистрации в Росздравнадзоре, а также высокой степенью зависимости от импорта и, как следствие, дороговизной и низкой доступностью для населению. Но еще важнее, в чьи руки они попадут, кто именно будет интерпретировать результаты диагностики и какие выводы сделает.
«Мы много говорим, как и чем будем лечить, но мало уделяем внимания тому, как, когда и кто будет диагностировать рак на тех самых ранних стадиях, когда он поддается лечению, – считает гендиректор Ростовского научно-исследовательского онкоинститута Олег Кит. – Сегодня по окончании медицинского института выпускник имеет крайне низкую подготовку. Чтобы решать вопросы улучшения ситуации со злокачественными образованиями, необходимо в первую очередь повышать качество обучения студентов и докторов, их онконастороженность. Дорогостоящую таргетную терапию сегодня могут получить примерно 10 пациентов из 100, это крайне мало, поэтому начинать надо с повышения уровня диагностики, чтобы больные поступали в специализированные учреждения на самых ранних стадиях. Молекулярная диагностика – это прекрасно, но в нашей стране на первый план выходят более приземленные задачи и вопросы».
Помоги себе сам!
И что же в остатке? Спасение утопающих – дело рук самих утопающих. На первое место выходит повышение личной ответственности пациентов за свое здоровье, а в случае с женщинами и раком молочной железы – регулярные самоосмотры, плановое посещение врачей. Надо понимать, что это сопряжено и с финансовыми обязательствами. Ведь подобная забота о собственном организме возможна только в условиях добровольного страхования – такова общемировая практика.
На днях исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев на своей странице в Facebook рассказал о том, что его знакомые все чаще сталкиваются с раком. При этом он скептически оценивает возможности государства по финансированию лечения этих патологий и рекомендует всем оформить страховки на такой случай и сам собирается это сделать.
А кому как не руководителю Фонда профилактики рака знать, какая профилактика наиболее эффективная?
Этой же теме было посвящено мероприятие Sbertalks «Здоровье 2.0: на шаг впереди болезни», прошедшее в Москве 6 сентября. Продукт страхования от онкозаболеваний появился в России не так давно и еще не успел завоевать широкую известность. Кроме того, несмотря на злободневность, тема онкологии традиционно является пугающей для людей, а поэтому этот сегмент развивать не так-то легко. Но постепенно ситуация меняется.
Как рассказала заместитель операционного директора СК «Сбербанк страхование жизни» Гульнара Орлова, у компании более 8 миллионов клиентов. И все же это по-прежнему очень мало. «Причина, скорее, в том, что россияне часто надеются «на авось» и уровень страховой культуры все еще отличен, скажем, от западноевропейских стран, – поделилась она. – Необходимо продолжать работу по информированию населения по вопросам профилактики и раннего диагностирования заболеваний, а также повышать интерес граждан к заботе о своем здоровье. Важно создавать для людей удобные и доступные механизмы получения лечебно-профилактической помощи, и современные страховые продукты должны максимально закрывать эти потребности».
Та же профилактическая мастэктомия – говорят, получить такую медицинскую услугу в рамках ОМС реально, однако в частных беседах врачи государственных клиник признаются, что не знают таких случаев и вряд ли сами бы пошли на это. Потому что не верят в ее целесообразность и опасаются возможных претензий со стороны правоохранительных органов (как это – взяли и удалили здоровый орган? А ну-ка завтра все начнут удалять глаза для профилактики катаракты). А вот в частных медицинских центрах за такое берутся гораздо охотнее.
«Сегодня у нас есть продукты с широким покрытием ДМС, которые включают максимально широкий спектр оказания медицинских услуг, – признает Гульнара Орлова. – И профилактическая мастэктомия – не исключение при наличии соответствующих медицинских показаний и врачебного заключения».
Остается добавить, что в последнее время страховщики взяли активный курс на повышение клиентоориентированности и улучшения качества сервиса, и это тоже должно привлечь дополнительных потребителей, ведь страховые продукты работают именно тогда, когда клиент оказывается в состоянии фрустрации и нуждается в поддержке и оперативном сопровождении. Страховые компании берут на себя поиск медицинской организации, где пациент сможет подтвердить или опровергнуть поставленный анализ, организацию поездки в ведущий онкоцентр России или зарубежной страны – для прохождения обследования и лечения, а в некоторых случаях даже психологическое консультирование по телефону « горячей линии».
Автор: Екатерина Погонцева