В России появится отдельный закон о паллиативной помощи, сейчас над ним работают в Минздраве и думском комитете по здравоохранению.
По мнению экспертов, сегодня отечественная паллиативная помощь ограничивается преимущественно сопровождением умирающих больных. Тогда как в мировой практике эта специальность решает множество задач, связанных с улучшением качества жизни неизлечимых пациентов.
Неизлечимые больные тоже имеют право на аппендицит и инфаркт
«В России паллиативная медицина загоняется в узкие ворота «end of life», – рассказал доцент кафедры паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова Марк Вайсман. – Но в такой медпомощи нуждаются не только больные в терминальной стадии. Множество людей, страдающих тяжелыми хроническими болезнями, при правильной медицинской поддержке могут жить достаточно долго. Но у нас эти пациенты практически брошены». Тяжелых болезней, которые влекут за собой, с одной стороны, инвалидизацию, а с другой – боли и другие тяжелые медицинские симптомы, от которых необходимо избавляться, очень много, рассказал эксперт. Это различные ревматологические, неврологические, сердечнососудистые заболевания, хронические обструктивные болезни легких.
И, конечно, онкология. Хотя сегодня принято говорить, что «рак – не приговор», и это действительно так, очень часто на онкологических больных смотрят, как на обреченных: к ним на вызов не спешит Скорая помощь, им редко делают не связанные с радикальным лечением операции. «Вчера мне позвонила пациентка из другого города, у которой появились острые боли в грудной клетке, – рассказал Вайсман. – Я не имею права консультировать острую боль по телефону, и сказал, что надо вызывать Скорую. На следующий день она ответила, что Скорая к ней так и не приехала, так как она назвала свой онкологический диагноз. Но ведь и у неизлечимых больных также могут возникать острые состояния, не относящиеся к основному, например аппендицит, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, которые необходимо лечить».
Прописывать в законе норму о том, что пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицине, имеют право на все остальное лечение, бессмысленно, потому что оно у них есть и так.Но есть ситуации, свидетельствующие о непрофессиональном отношении. И это при том, что современная медицина способна повысить и качество, и продолжительность жизни.
«И таких примеров много, – рассказывает Вайсман. – Вот один из них: человек полтора года болен раком желудка, из-за сопутствующей сердечной патологии его не оперируют. Через какое-то время просвет желудка сужается, он уже не может есть, и его отправляют умирать в хосписное отделение. Родственники обращаются к нам на кафедру, и в больнице, где базируется наша кафедра, ему проводится стентирование желудка. Причем проводятся малоинвазивные операции для пациентов бесплатно – по ОМС. Человек начал есть, и сейчас достаточно неплохо себя чувствует. Качество его жизни нарушалось в основном из-за опухоли, которая сдавливала просвет желудка, и он не мог есть, а стентирование позволило и улучшить качество жизни, и не покинуть «этот мир» раньше времени. Конечно, срок его жизни ограничен, но качество этой жизни будет совсем другим. Кому сколько отведено на небесах, мы здесь не решаем. Но, как врачи, мы обязаны сделать все максимально возможное, что от нас зависит в плане медицинской помощи».
Между тем, неправильное лечение может и ускорить печальный исход, говорит эксперт: даже обезболивающие препараты часто назначаются неправильно, не по показаниям, и из-за этого пациенты могут уйти раньше, чем им отпущено.При этом, испытывающие боли неонкологические пациенты могут прожить долго, поэтому вести их болевой синдром нужно точнее, тоньше, профессиональнее, чем людям с ограниченным сроком жизни.
Еще одна отечественная особенность заключается в том, что больному сначала проводится специализированное лечение, а затем паллиативная медицинская помощь. «На Западе уже поняли, что реабилитация и элементы паллиативной помощи должны применяться параллельно со специальным лечением.Это общение с пациентом о диагнозе и прогнозе, грамотное обезболивание, социальная помощь, – объяснил Вайсман. – Если бы такая норма появилась в нашем будущем законе, это было бы очень здорово».
Это ждет каждого второго
То, каким должен быть этот закон, и в целом государственная стратегия развития паллиативной медицины, ведущие специалисты отрасли обсуждали на конференции, прошедшей в дни конгресса «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения». По данным председателя правления Российской ассоциации паллиативной медицины, профессора Георгия Новикова, в паллиативной медпомощи нуждаются от 37,4 до 89% всех умирающих больных. Кому-то из них требуется комплекс медицинских вмешательств, кому-то медико-социальная помощь, но чаще – и то и другое. И чтобы можно было говорить о качестве паллиативной медицины, надо разработать методологию определения этой потребности, а также основанные на доказательной медицине клинические протоколы, считает эксперт.
По его словам, в стране должен появиться профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи». И, кроме того, положения о такой помощи должны войти в порядки оказания помощи по кардиологии, пульмонологии, ревматологии, неврологии и эндокринологии. А врачи лечебных специальностей должны владеть современной методологией терапии хронической боли, контроля симптомов и психологической поддержки.
По мнению Новикова, сегодня следует идти не столько по пути создания хосписов, сколько открытия отделений в многопрофильных больницах и онкодиспансерах, которые помогают не только онкобольным, но и другим тяжелым пациентам. Пока же две трети стационарных коек для нуждающихся в медицинской помощи паллиативных больных оказывают медико-социальную помощь (дома/отделения сестринского ухода, хосписы), и только треть – необходимый комплекс медицинских услуг в центрах (больницах) и в отделениях паллиативной медпомощи.
Впрочем, на сегодняшний день не хватает ни тех, ни других. А возможности для паллиативной медпомощи в дневном стационаре нет вообще. Хотя, дневной стационар мог бы стать выходом для многих семей неизлечимых больных, особенно, когда речь идет о больных детях. Эксперты Российской ассоциации паллиативной медицины разработали региональные модели оказания паллиативной медпомощи, которые с поправками на географические, демографические и экономические показатели можно было бы взять за основу в каждом субъекте РФ. Модель включает в себя возможность амбулаторной помощи (в дневном стационаре поликлиники и на дому – силами выездной службы). Стационарная помощь делится на лечение в отделении паллиативной медпомощи, и пребывание в хосписе (медико-социальная помощь с применением опиоидных анальгетиков) или в отделении сестринского ухода (без опиоидов).
Спрос опережает предложение
По словам главного внештатного специалиста по паллиативной помощи столичного департамента здравоохранения Дианы Невзоровой, в федеральном законе №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» паллиативная помощь определена, как комплекс медицинских вмешательств, направленных на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания. Однако, по ее мнению, этого недостаточно – «обществу не хватает гарантированных услуг по социальной, психологической, духовной поддержке». Дополнить такими нормами отраслевой «медицинский» закон нельзя, поэтому нужен отдельный документ, основанный на «широком понимании» паллиативной помощи тяжелым пациентам и их семьям.
Что касается проблемы наркотического обезболивания, то, по словам Невзоровой, принятые в последние годы меры приносят свои плоды. Речь идет как о декриминализации действий медиков и фармацевтов, так и о расширении номенклатуры препаратов. «Пока только менее 10% онкобольных получают неинвазивное обезболивание, остальных приходится колоть, – рассказала Невзорова. – Но скоро мы будем иметь все то, что и наши зарубежные коллеги. Московский эндокринный завод заканчивает подготовку к выпуску трансдермальных систем обезболивания (пластырей)».
По словам руководителя Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, Анны Федермессер, для нее главное в будущем законе – возможность просчитать, кому нужна помощь, распланировать имеющиеся ресурсы, понять, чего не хватает и что с этим делать. И, конечно, решение кадрового вопроса. «Проблема многих паллиативных отделений в том, что они были перепрофилированы из каких-то других, и оставшиеся там медики не обучены работать с уходящими людьми. Не каждый из них для этого созрел, мало кто специально обучен. Главное в паллиативной помощи – милосердие. Но от души относиться к пациентам может только тот медик, который не выгорел, достойно оплачивается, не унижает себя взятками», – считает Федермессер.
И, кроме того, уже сейчас, не дожидаясь нового закона, надо активно развивать амбулаторную помощь. «Сегодня спрос опережает предложение, и люди не дожидаются госпитализации, – рассказала она. – Но демографическая ситуация такова, что у властей нет шанса игнорировать тему паллиативной помощи. Через это прошли все страны, многие имеют свое специальное законодательство, и нам тоже не надо изобретать велосипед».
Автор: Ирина Резник