Что мешает перинатальным центрам заниматься сложными случаями?

Перинатальные центры, предназначенные для разрешения сложных беременностей и оснащенные всем необходимым для спасения жизни рожениц и младенцев, считались до сих пор самым успешным кейсом российского родовспоможения. Организации сети таких клиник помог нацпроект «Здоровье»: за 2007–2012 годы в стране появились 24 современных перинатальных центра – четверть от общего числа медучреждений этого класса. В их строительство и оснащение из бюджетов разных уровней было инвестировано свыше 43 млрд рублей. Вложения оправдали себя – показатели младенческой и материнской смертности ежегодно обновляют исторические минимумы, о чем со справедливой гордостью не раз заявляла министр здравоохранения Вероника Скворцова. Но самим клиникам эти очевидные успехи почему-то не добавляют оптимизма. Vademecum попытался выяснить, почему.

Областной перинатальный центр в Курске, построенный в 2010 году, стал визитной карточкой обновления сегмента высокотехнологичного родовспоможения. Из федерального и регионального бюджетов на создание клиники было потрачено около 2 млрд рублей. «Это для нас прорыв. У нас в регионе не так много видов медицинской помощи такого уровня», – заявил в эфире Первого канала губернатор Курской области Александр Михайлов, открывая 29 декабря 2010 года новорожденное медучреждение.

что мешает перинатальным центрам заниматься сложными случаями

По словам главврача центра Валентины Крестининой, ежегодно здесь принимают около 8 тысяч родов, но клинике катастрофически не хватает оборотных средств – тарифы ОМС не покрывают всех затрат на содержание высокотехнологичного медцентра. Главврач направляет петиции в Курский ТФОМС с просьбой повысить стоимость услуг родовспоможения. «Писали письма в согласительную комиссию фонда, в итоге тарифы чуть‑чуть увеличили, но все равно это неадекватно. Нет объективной тарифной политики по отношению к перинатальным центрам. У меня даже плата по налогам и за коммуналку больше, чем у тысячекоечной областной больницы», – объясняет Крестинина.

В ее очередном письме (имеется в распоряжении Vademecum) на имя главы Курского ТФОМС Андрея Курцева обозначена кредиторская задолженность центра за девять месяцев 2016 года – 36 млн рублей, и содержится пояснение, чем обусловлен долг: «Не только общим подорожанием медикаментов, расходных материалов импортного производства, продуктов питания, но и наличием разветвленной инфраструктуры, наполненной сложным медицинским и технологическим оборудованием, и неадекватным уровнем тарифов на оплату медицинской помощи».

Корпусы перинатального центра – новые, участок земли под ними занимает площадь около 5 га, и потому клиника платит высокие земельный налог и налог на имущество – кругом‑бегом более 39 млн рублей в год. Энергетические расходы – еще 26 с лишним млн рублей, затраты на содержание имущества – более 39 млн. Только эти отягощения «съедают» до трети поступлений из системы ОМС: средняя стоимость законченного случая лечения стационарного больного – 34 466,81 рубля, за девять месяцев 2016 года перинатальный центр заработал 260,5 млн рублей. Законного способа снизить затраты на содержание клиники нет, приходится экономить на обеспечении больных расходными материалами и лекарствами, что в принципе недопустимо, – возмущается Крестинина. Представители Курского ФОМС не ответили на запрос Vademecum.

Как показал проведенный в 2015 году медиабюро Status Praesens опрос представителей сегмента, ситуация в Курском перинатальном центре не уникальна. В шорт‑листе общих проблем – низкие тарифы ОМС, отсутствие необходимого оборудования и лекарств, дефицит специалистов, необходимость лечить «непрофильных» пациенток с сопутствующими заболеваниями и другие мешающие радоваться успехам статистики обстоятельства. Что же было задумано, спланировано, реализовано не так?

Трудовое гнездо

Перинатальные центры всегда олицетворяли собой вершину компетенций отечественного акушерства. Еще с советских времен в нашей стране действует трехуровневая система родовспоможения: к первому уровню относятся акушерские отделения районных больниц, ко второму – родильные дома в городах, областных центрах, а к третьему – перинатальные клиники.

«Первый уровень – это только физиологические роды, когда можно гарантировать, что детская реанимация в первые часы жизни ребенка не потребуется. На втором уровне уже есть детская реанимация, где может быть оказана первая помощь новорожденным. В перинатальных центрах должна быть гарантирована реанимационная помощь новорожденному с последующим выхаживанием и переводом на второй этап выхаживания. Мы не переводим в детскую больницу ребенка весом до полутора килограмм. Он попадает в наше детское отделение, где может лежать 30 дней и более, пока не достигнет того веса, когда его можно отправить в домашние условия», – объясняет заместитель главного врача по акушерству и гинекологии Воронежской областной клинической больницы №1 Семен Хоц.

Новый этап развития системы перинатальных центров начался в начале 2000‑х. Если в 1999 году, по данным Госкомстата России, в стране работало всего 12 таких клиник, то в начале «нулевых» – уже несколько десятков. Драйвером обновления стал нацпроект «Здоровье», за время его реализации в 2007–2012 годах было построено и оснащено два федеральных и 22 региональных перинатальных центра. Федеральный бюджет выделил на это строительство более 19 млрд рублей, региональные – свыше 24,4 млрд. «Цель создания новых перинатальных центров — снижение младенческой и материнской смертности, а также инвалидизации детей. Поскольку перинатальный центр позволяет оказать эффективную помощь как матери, так и новорожденному в одном учреждении, становится не нужна межгоспитальная транспортировка, которая часто приводит к серьезным осложнениям у младенцев», – говорит главный неонатолог Минздрава России Дмитрий Иванов. В 2007 году, когда начался проект, показатель младенческой смертности составлял уже 8,5 на тысячу родившихся живыми, а материнской – 22 случая на 100 тысяч родивших живых младенцев женщин. В ноябре 2012 года Минздрав издал приказ №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», где были детально прописаны функции перинатальных центров. С одной стороны, центру предписывалось оказывать медицинскую помощь беременным, роженицам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией, женщинам с нарушением репродуктивной функции, проводить консилиумы врачей для определения тактики ведения беременности и родов. С другой – высокотехнологичные клиники были призваны стать центром профильных компетенций в своем регионе – взаимодействовать с роддомами, проводить мониторинг материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывать предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства.

На первый взгляд, центры успешно выполнили свою задачу. Показатель материнской смертности с момента запуска нацпроекта «Здоровье» снизился вдвое – до 10,1 на 100 тысяч родивших живых младенцев женщин, а младенческой – до 6,5 на тысячу родившихся живыми. В первом полугодии 2016‑го, как заявляла Вероника Скворцова, тенденция к снижению смертности продолжилась, достигнув показателя 6,1 на тысячу родившихся живыми. Не забывают перинатальные центры и о вмененном им функционале организаторов локальной службы. «Вся информация о ситуации с родовспоможением в Калужской области сейчас стекается в перинатальный центр и там анализируется», – констатирует главный врач Калужского городского родильного дома Александра Оганесян.
Но серьезного прорыва в операционной работе локальных систем родовспоможения перинатальные центры не совершили, признают опрошенные Vademecum эксперты, трехуровневый алгоритм не действует.  «Предполагается, что в случае осложнений пациентка должна последовательно проходить все уровни. Если ей нельзя помочь в акушерском отделении, она поступает в областной роддом и только потом в перинатальный центр. Но что делать, если в областном роддоме не хватает кадров, а акушерское отделение закрылось? Конечно, ее направляют сразу в перинатальный центр, и ей нельзя отказать. Происходит смещение нагрузки на третье звено», – объясняет Vademecum сотрудник одной из высокотехнологичных профильных клиник.

Телопередача

Свои проблемы представители перинатальных центров регулярно обсуждают на ежегодной «перекличке» во время семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». В этом году медиабюро Status Praesens представило в этой аудитории результаты очередного исследования эффективности деятельности службы родовспоможения в целом и работы перинатальных центров в частности. Хотя анкеты удалось собрать только по 18 субъектам РФ, данные даже такого фрагментарного исследования впечатлили присутствующих. В актуальном резюме от Status Praesens сказано: в 2015 году в среднем на перинатальные центры, локализованные в прошедших анкетирование регионах, приходится 34,8% всех родов, более 54% – на родильные дома второго уровня и не более 10,6% – на роддома первого уровня.

что мешает перинатальным центрам заниматься сложными случаями

В перинатальные центры везут как пациенток без патологий, так и беременных со смежными патологиями, в том числе сердечно‑сосудистыми заболеваниями. В отдельных регионах перинатальные центры вынужденно принимают на себя основную функцию родовспоможения. Например, в Чувашии в 2015 году было принято 17,2 тысячи родов, из них 67,7% – в перинатальных центрах и 0% – в роддомах первого уровня. Чрезмерная нагрузка напрямую сказывается на показателях смертности. «У меня дикая перинатальная смертность. Почему? Всех антенаталов со всех районов возят рожать к нам, все прерывания беременности – к нам. Мой показатель вообще‑то идеальный. Моя перинатальная смертность истинно составляет 3,7! Все остальное – это чужие трупы, которые мы вынуждены брать», – возмущался на семинаре главный врач Кировского областного клинического перинатального центра Николай Семеновский. Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом №572, женщине с негинекологической патологией необходимо оказать помощь в учреждении по профилю болезни, и там же родоразрешать ее под наблюдением акушера‑гинеколога. Почему же маршрутизация пациенток идет не по регламенту.

Основная причина в том, что во многих регионах многопрофильные больницы и специализированные стационары не имеют в своей структуре роддомов. Такая ситуация, например, сложилась в Саратовской области. Единственное медучреждение, в составе которого есть роддом, – это городская клиническая больница №8. Поэтому всех беременных с патологией направляют либо туда, либо в четыре работающих в регионе перинатальных центра.

«При экстрагенитальных заболеваниях [патологиях, находящихся вне компетенции акушеров‑гинекологов. – Vademecum] женщина пока, к сожалению, поступает в перинатальный центр, хотя по всем канонам должна направляться в учреждение по профилю –кардиологическому или онкологическому. Сейчас мы родоразрешаем, выхаживаем ребенка, а дальше уже профильные врачи оказывают специализированную помощь», – подтверждает замглавврача по акушерству и гинекологии Саратовской ГКБ №8 Ольга Гуськова.

Отстраниться от непрофильных функций пытается и главврач Тюменского перинатального центра Ирина Кукарская: «Последние три года прошли под знаменем выстраивания маршрутизации и предъявления приказа №572 для попадания к смежным специалистам других стационаров. Наш перинатальный центр обособлен, мы не встроены в многопрофильную больницу – и в этом самая главная трудность. В 2015 году у нас было 10 человек родоразрешено в федеральном нейрохирургическом центре, который, кстати, работает только в дневное время и только по федеральным квотам. Устроить туда женщину по профилю, прооперировать ее в федеральном институте очень тяжело».

В то же время в Ростовской области ситуация диаметрально противоположная. Почти все роддома региона (за исключением двух) объединены с крупными лечебными учреждениями, каждое из которых специализируется на определенной патологии. «Пациенток с сердечно‑сосудистыми проблемами принимает роддом, находящийся в составе многопрофильного лечебного учреждения. Заболевания почек и тяжелые заболевания легких – это областная больница, где есть родильный дом, который принимает всю область. Другой родильный дом специализируется на ВИЧ‑инфекциях, сифилисе», – рассказывает акушер‑гинеколог МБУЗ «Родильный дом №2» Ростова‑на‑Дону Александр Шестаков.

Часть нагрузки дают пациентки без патологии – многие стремятся родить в перинатальном центре. «Стараемся проводить просветительскую работу: «Вот мы вас положим в палату патологии, роды у вас примем», но мы же не можем отказать, когда к нам привезут женщину на 27‑28‑й неделе беременности, которая должна по всем канонам рожать в перинатальном центре, для того чтобы мы выходили этого ребенка. В конце концов нам удается понять друг друга», – рассказывает Семен Хоц из Воронежской области. Смещение нагрузки в сторону перинатальных центров повсеместно связано еще и с дефицитом компетентных кадров на первом‑втором уровнях оказания профильной помощи – в центрах высоких технологий концентрируются лучшие врачи и средний медицинский персонал. «Как решить кадровый вопрос, я не знаю, – разводит руками главный акушер‑гинеколог Сибирского федерального округа Наталья Артымук. – В Кемерово в перинатальном центре работать некому. У нас работают дети –интерны и ординаторы заканчивают первый год обучения, а их уже зовут в перинатальный центр. Интерна, который отучился девять месяцев, забирают с руками и ногами. Отработав год, эти 16–20 человек уходят – либо вообще из медицины, либо в амбулаторную сеть, так как зарплата там выше».

Укомплектованность акушерами‑гинекологами у нас составляет 76%, анестезиологами‑реаниматологами – 72%», – подтверждает тяжелую кадровую ситуацию представитель перинатального центра в Иркутской области.

Сыграла свою роль и прошедшая в 2014‑2015 годах оптимизация госпитального сегмента, отмечают эксперты. В прошлом году специалисты Общероссийского народного фронта подсчитали, что в этот период в стране было сокращено в общей сложности 1 756 акушерских коек. Тогда, правда, Минздрав не подтвердил эту информацию, отметив, что сокращение произошло за счет маломощных стационаров. Общее количество роддомов сократилось со 159 до 140 лишь за счет их объединения с маломощными больницами. И, наконец, хрестоматийная беда – низкие тарифы ОМС. Из‑за того что перинатальные центры оснащены высокотехнологичным оборудованием, инфраструктурой, которая требует дорогостоящего обслуживания, стандартного тарифа на законченный случай родовспоможения клиникам третьего уровня недостаточно. «Он не покрывает сложные случаи с выхаживанием детей. Если роды сопровождаются кровотечением, реинфузией крови, операцией, серьезной антибактериальной терапией – тариф недостаточен. А предлежание плаценты, вращение плаценты, инфицированные женщины – тариф однозначно не покрывает даже половину затрат», – свидетельствует Ольга Гуськова из Саратовской ГКБ №8. Главный неонатолог Минздрава Дмитрий Иванов имеет свои претензии к страховой системе: «Недостаточность финансирования касается прежде всего недоношенных детей с экстремально низкой массой тела – меньше килограмма. Выходить такого ребенка стоит в среднем 1 млн рублей. Тарифы ОМС значительно ниже». Минздрав РФ на запрос Vademecum о возможных способах разрешения структурных и финансовых проблем перинатальных центров оперативно ответить не смог.

Вводы отошли

Пока действующие профильные клиники третьего уровня решают операционные проблемы, Минздрав пытается выполнить «Программу развития перинатальных центров в Российской Федерации на 2013– 2016 годы». По условиям этого масштабного проекта до конца 2016 года в 30 регионах страны должны были открыться еще 32 перинатальных центра, каждый стоимостью 2,5–3 млрд рублей. Получается, что цена программы – 80–96 млрд рублей, в основном это средства ФФОМС.

Девелопером почти половины (15 объектов) центров выступает корпорация «Ростех», за строительство остальных 17 клиник отвечают власти регионов. К началу ноября открылись только 11 медучреждений. Вклад в этот успех региональных администраций – девять перинатальных центров, «Ростеха» – два, в Уфе и Оренбурге. Почему провалился план? На строительство и оборудование объектов госкорпорации было выделено 38 млрд рублей, из них 8,8 млрд рублей – из региональных бюджетов, сообщили в пресс-службе госкорпорации. Генподрядчиком выступила «дочка» «Ростеха» – «РТ‑Соцстрой», – которая до момента подготовки этого материала успела провести закупки на сумму менее 31 млрд рублей (объявлены, но не разыграны тендеры на сумму еще около 0,5 млрд). Изучение баз данных zakupki.gov.ru и «Закупки 360» позволяет сделать следующий печальный вывод: «дочке» «Ростеха» весь период работы над проектом хронически не везло с субподрядчиками.

По основной статье расходов – на проведение строительных работ – «РТ‑Соцстрой» потратил 21 млрд рублей. Лидером по сумме полученных от «дочки» «Ростеха» госконтрактов (на 4,15 млрд рублей) и одновременно одним из самых неудачливых ее подрядчиков стала компания «Инженерный центр ЕЭС», взявшаяся за строительство и ввод в эксплуатацию перинатальных центров на северо‑западе России: в Гатчине, Петрозаводске и Пскове. Единственный участник, а потому и победитель всех трех тендеров, продемонстрировал такое отставание от сроков строительства, что глава Ленинградской области Александр Дрозденко был вынужден пожаловаться на застройщика премьер‑министру Медведеву и главе Минздрава Веронике Скворцовой. Все три объекта, возводимые Инженерным центром ЕЭС, будут введены в эксплуатацию только в следующем году, пишут местные СМИ со ссылкой на руководство регионов.

В двух конкурсах – на строительство центров в Тамбове и Ульяновске – в конце 2014 года победила московская «Европарус». Подряды совокупной стоимостью 2,83 млрд рублей для компании, специализирующейся на капитальном ремонте и промышленном альпинизме (эта информация размещена на официальном сайте «Европаруса»), действительно большая удача. Свой крупнейший госзаказ – 111 млн рублей на благоустройство пришкольных территорий в Москве – «Европарус» получал в 2011 году. Наверное, с благоустройством столичных школьных дворов компания справилась, чего нельзя сказать о строительстве перинатальных центров. «Проекты заморожены, мы не строим», – сообщил корреспонденту Vademecum сотрудник «Европаруса». В 2015 году «РТ‑Соцстрой» без конкурса перезаключил договоры на строительство в Тамбове и Ульяновске с другим подрядчиком – компанией «Инвестстройплюс», принадлежащей бывшему первому вице‑президенту ГК «Олимпстрой» Карену Мдиваняну и Владимиру Хусаинову, миноритарному акционеру одного из в прошлом крупнейших подрядчиков Минобороны ЗАО «Мосстроймеханизация‑5». По данным региональных СМИ, которые подтверждает источник в «Ростехе», новый подрядчик тоже отстает от запланированных сроков. «Надежные подрядчики – те, кто находится под контролем региональных властей. А те, кто из других регионов выиграл конкурс, зависят только от финансирования, других рычагов влияния на них нет», – объясняет собеседник Vademecum в госкорпорации.

В тендерах на оставшиеся в зоне влияния «Ростеха» перинатальные центры победили местные строительные компании, которым досталось по одному объекту. Менять субподрядчика пришлось лишь в Пензе – из‑за уголовного дела (как показало расследование СУ СК РФ по Пензенской области, в феврале – апреле 2015 года президент ООО ЦСК «Сигма» Сергей Богунов «при подстрекательстве» экс‑мэра Пензы Александра Пашкова похитил на стройке перинатального центра около 67 млн рублей). Вместо ООО ЦСК «Сигма», получившего от «РТ‑Соцстрой» контракт на 1,53 млрд рублей, с апреля 2016 года перинатальный центр за 1,01 млрд достраивает ООО «Мегастрой». На тендере в Назрани ни одна заявка не была признана соответствующей условиям конкурса, но один из конкурсантов все‑таки строит объект – местная компания «Бахус», сейчас переименованная в «Росстрой‑Инвест». «Сроки завершения программы будут перенесены на 2017 год», – сообщил Vademecum источник в «Ростехе». Этот прогноз косвенно подтверждает проект закона, опубликованного на федеральном портале нормативно‑правовых актов: инициатор документа, Минздрав, предлагает продлить программу строительства и ввода в эксплуатацию перинатальных центров до конца 2017 года. На вопрос, в каком статусе сейчас находится законопроект, в ведомстве не ответили.

Ссылка на источник