Почему лунатизм – это расстройство не сна, а бодрствования, как его лечить, можно ли отличить непреднамеренно совершенное во сне убийство от попытки избежать ответственности, чем отличается активность мозга человека во время снохождения от активности мозга обычного пациента, и как это измерить, если во время эпизода человека нельзя положить в томограф?
Обо всем этом рассказывает специалист по неврологии и расстройствам сна, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Бернского университета и директор Южного швейцарского нейроцентра Клаудио Бассетти, а мы с благодарностью публикуем это интервью у себя.
Название доклада Бассетти на VI международном форуме «Сон» в МГУ — «Сон и агрессия» — может напомнить вам, как люди становятся злы и раздражительны от недосыпания. Однако речь в докладе идет о редком и гораздо более интересном расстройстве — агрессивном поведении, которое возникает во сне. Мы также решили обсудить с исследователем эту проблему.
– Расскажите, какие типы агрессивного поведения во время сна наиболее распространены?
– Существуют различные типы насильственных действий во время сна. Есть сексуальная агрессия (сексуальное насилие), случаи убийства или покушения на убийство, случаи или попытки самоубийства. Бывают и менее тяжелые проявления насилия – удары, которые могут приводить к травмам среди пациентов или людей, находящихся поблизости. Нужно понимать, что широкий спектр вариантов поведения во сне, которые мы можем назвать жестокими, агрессивными, может вести к травмам.
– Но есть ли различия в разных популяциях по частоте таких случаев?
– Сейчас нет настолько масштабных исследований, которые показали бы частоту таких случаев среди людей с разным происхождением или генетическими особенностями. Крупнейшие исследования на эту тему проводились в США, и они включали 100—200 пациентов.
– Есть ли зависимость от пола или возраста человека? Например, насколько мне известно, лунатизм больше распространен у детей, чем у взрослых. Есть ли подобная зависимость для агрессии во сне?
– Следует сказать, что насилие обычно совершается представителями мужского пола, они же чаще наносят травмы, а жертвами нередко становятся женщины. Возможно, эти результаты не удивительны: если вы посмотрите на жестокость и насилие в целом, его по статистике чаще совершают мужчины по отношению к женщинам. Но это в среднем. Встречаются мужчины-жертвы и женщины-агрессоры.
Что касается возраста, тут вы правы. Агрессия во сне может совершаться в разном возрасте, как детьми, так и стариками, но это зависит от причины, которая кроется в физиологии. Результатом может быть травма, перелом, несчастный случай, но потенциальные причины в разном возрасте разные.
– Какие фазы сна связаны с агрессией?
– Это зависит от причины. Если посмотреть на насилие, связанное с лунатизмом, или снохождением, агрессивное поведение может проявиться в первую пару часов сна. Но в некоторых случаях оно может быть вызвано эпилептическими припадками, которые могут случиться на разных фазах сна. Кроме того, существует расстройство поведения во время REM-сна. Эта патология проявляется во время так называемого быстрого, или REM-сна (буквально rapid eye movements, или сна с быстрым движением глаз), которая характерна для последней части ночи. Также на акты агрессии во сне влияют разные факторы, в том числе прием чрезмерного количества алкоголя, стрессовые ситуации. В зависимости от причины могут быть затронуты разные фазы.
– Какие области мозга показывают высокую активность во время снохождения и как проводятся исследования на эту тему? Движения пациента с лунатизмом довольно непредсказуемы. Насколько сложно изучать его мозг во время эпизода агрессии?
– Да, это сложно. 19 лет назад мы первыми в мире провели подобные эксперименты. Для исследования мы использовали метод однофотонной эмиссионной томографии (single photon emission tomography, или SPECT). Мы ввели радиоизотопный маркер в мозговой кровоток и получили изображение, отражающее то, какие области больше всего снабжаются кровью. Преимущество однофотонной эмиссионной томографии в том, что вы можете реконструировать 3D-изображение кровотока час назад. Нельзя положить пациентов в томограф и получить изображение, пока они двигаются, а благодаря такому методу можно посмотреть, какие области были активны, пока он еще спал. Мы узнали, что есть области, которые подавлены, как и во время нормального сна. Пример – лобная доля, которая направляет наши мысли и наши поступки.
– И влияет на принятие решений?
– Да, и на внимание и контроль. Также подавлялись центры проприоцепции (положения тела в пространстве) в теменной доле, височные доли, где обрабатываются данные по осязанию. Зато были активны двигательные центры в мозжечке и в поясной извилине (лат. cingulum). Мы смогли показать, что во время лунатизма некоторые области мозга продолжают спать, тогда как другие уже бодрствуют. И эти бодрствующие центры связаны с контролем движений. По этой причине о снохождении говорят как о расстройстве возбуждения и бодрствования – это состояние между бодрствованием и сном, когда вы просыпаетесь, но не полностью, и останавливаетесь где-то на полпути. Обычно, когда вы просыпаетесь ночью (например, идете в туалет или попить воды), включается и ваше тело, и ваши мысли. Возможно, вы будете нетвердо стоять на ногах спросонок, но вы найдете путь на кухню или в санузел. Но при сомнамбулизме ваша двигательная система сильно возбуждена, тогда как ваше сознание не проснулось.
– А во время нормального сна двигательные функции подавлены.
– Да, но мы не полностью парализованы, ведь тогда мы бы получали травмы от постоянного давления веса тела на одни и те же области, пролежни. Примерно каждые 15 минут мы ворочаемся в кровати. Если посмотреть видеозапись сна человека, мы увидим, что мы не полностью обездвижены: мы переворачиваемся, как маленький шампур с шашлыком.
– Забавное сравнение. А есть ли отличия мозга пациентов с лунатизмом от мозга здоровых людей?
– Это очень интересный вопрос, потому что в прошлом считалось, что снохождение – это расстройство сна. Никто даже не думал, что мозг пациента с лунатизмом может как-то отличаться. В последние пять-десять лет исследователи начали смотреть на мозг пациентов и находить различия и в дневной активности. Мы начали понимать, что есть различия в контроле движений, в управлении эмоциями и в когнитивных функциях.
– Различия видны только на уровне физиологии, или на уровне анатомии тоже?
– Хороший вопрос! У ученых есть такие предположения, но ответ пока неизвестен.
– А если посмотреть на мозг человека со склонностью к снохождению, не приводящему к насилию или травмам, и на мозг человека с агрессивным поведением во время сна, будет ли разница?
– Пока неясно. Но если вы мужчина и вы взрослый, то ваше поведение будет в среднем агрессивнее. Агрессия во время сна менее вероятна, если вы ребенок или женщина.
– Генетические предрасположенности тоже неизвестны?
– Да, это так.
– А как закон относится к людям, совершившим преступление во время снохождения? Можно ли доказать, что человек лжет о приступе лунатизма, чтобы избежать наказания?
– В своем докладе я затрагивал эту тему. Она очень неоднозначна. Как я уже отметил, во время снохождения и других проблем со сном человек может нанести вред окружающим и даже совершить убийство или самоубийство. Такие случаи действительно бывали, хотя их не очень много. Но их надо отличать от попыток ввести суд в заблуждение, когда человек притворяется лунатиком, чтобы не нести уголовной ответственности.
Я привел два подобных случая. В одном человек был признан невиновным, и cледствие заключило, что убийство человека было совершено во время лунатизма. Исход другого случая был противоположным. Это была женщина, убившая двоих детей, но были признаки, указывающие на то, что она могла сделать это намеренно. В итоге она созналась.
Есть множество факторов, которые нужно учесть в таком расследовании: возможные мотивы, семейную историю, историю предыдущих эпизодов, результаты медицинской диагностики.
– Существует ли способ различать подобные случаи? Проводится ли какой-то анализ?
– Не только медицинский анализ, но и психологическое и психиатрическое исследование, ведь требуется междисциплинарный подход. Проблема в том, что вы никогда не можете присутствовать при происходящем: у вас есть много случайных улик, совпадений, и нужно реконструировать события в прошлом. Виновность или невиновность очень непросто определить, но решение должно быть принято.
– Можем ли мы узнать, была ли у человека в этот момент сознательная цель, или его поведение было случайным?
– Движения человека в лунатическом состоянии не хаотичны. Он может пойти на кухню или на балкон, разговаривать, вести машину. Действия имеют некую конечную цель, они не полностью случайны, а частично произвольны. Это не просто какой-то случайный набор движений – в каком-то смысле, человек понимает, что делает, но не до конца. Промежуточное состояние, сумерки.
– Некоторые люди верят, что во время снохождения можно стать сильнее, чем в повседневной жизни. Правда ли это?
– Не думаю, что это так. Правда в том, что они не осознают обстоятельств, контекста своих действий. Они бодрствуют, но не полностью в сознании. И если войти с ними в контакт, они становятся агрессивны, так как не понимают контекста ситуации. Они не подавляют свои порывы. Это как алкогольное опьянение, в котором у человека снижается способность рационально оценивать обстоятельства. Но важно, чтобы вы понимали, что не только сомнамбулизм виноват в жестокости во время сна. Механизмы бывают разные, но в основе их лежит активация движений без понимания того, что происходит. То есть схема таких состояний – активация плюс диссоциация.
– Многие пациенты, подверженные сомнамбулизму, жалуются на кошмары, сны с жестоким или трагическим сюжетом. Как это состояние влияет на сны?
– Очень мало. Обычно это неверное утверждение. Лунатические эпизоды чаще всего проходят вообще без снов. Кошмары во время снохождения будут исключением, а не правилом. Если вам снится много снов о насилии и жестокости, вам стоит задуматься о другом диагнозе – расстройстве поведения в фазе быстрого сна, при котором характерны яркие, оживленные сны, часто с жестоким сюжетом, иногда сопровождающиеся двигательной активностью.
– Какие еще распространенные мифы о лунатизме вы знаете?
– О том, что сомнамбулизм бывает редко, что это не опасно, что он не лечится, что это психологическая проблема, а не неврологическая. Таких мифов много. Большая часть того, что думают о сомнамбулизме, – неправда. Люди думают, что понимают, что это такое, что это проблема сна и что это проблема психологии. Понятно, что во время стресса эпизоды становятся более частыми, но это все равно в первую очередь не психологическая проблема, это нарушение работы мозга. И потом, не все, что мы принимаем за сомнамбулизм, на самом деле им является.
– То есть распространена проблема неверной диагностики?
– Да, это большая проблема. Когда есть такие симптомы, надо посмотреть, что люди делают ночью, записать полисомнографию, а не фантазировать. Зарегистрировать активность мозга при помощи электродов, записать видео, чтобы понять, что человек делал.
– А как можно лечить такие состояния или облегчить симптомы?
– Надо хорошо высыпаться. Проверить, какие лекарства пьет пациент: есть снотворные, у которых возможен такой побочный эффект. Посмотреть, есть ли другие патологии сна, которые надо лечить, нет ли эпилепсии. Если этого недостаточно, применяют специальные лекарства, но медикаментозное вмешательство – это второй-третий выбор, если изменения режима и другие рекомендации не помогли. Некоторые люди страдают сомнамбулизмом только из-за того, что они плохо спали и находились в состоянии сильного стресса. Если это убрать, все пройдет само.
– Что делать, если вы видите, что ваш родственник посреди ночи куда-то идет? Правда ли, что его нельзя будить?
– Правда. Как мы уже говорили, пациент не понимает контекста, он может испугаться или резко отреагировать, ударить или шарахнуться от вас. Надо осторожно сопроводить, проследить за человеком, но не мешать, не хватать его за руки, например, чтобы не спровоцировать его на неожиданную реакцию.
Текст: Екатерина Мищенко