Мы продолжаем пересказывать материалы огромного исследовательского сборника «Augmentation of Brain Function: Facts, Fiction and Controversy», который появился в издательстве Frontiers несколько лет назад.
Сегодня же мы поговорим о мини-обзорной статье немецких психиатров во главе с Катариной Куберой, которая называется «Неинвазивная стимуляция мозга в борьбе с слуховыми вербальными галлюцинациями при шизофрении: методы, эффекты и вызовы», вышедшей во Frontiers in Systems Neuroscience. Попросту говоря, как воздействием магнитного поля можно победить «голоса в голове».
Слуховые вербальные галлюцинации (Auditory verbal hallucinations – AVH) – это очень распространенный симптом при шизофрении. По современным данным, их испытывает от 60 до 80 процентов страдающих шизофренией. И, как нам хорошо известно, это не просто безобидный «собеседник» – голоса часто могут приказать больному убить или покалечить себя или окружающих. Поэтому возможность справиться с голосами стоит очень остро. Однако это не так-то просто. Как говорят нам исследования, где-то в четверти случаев шизофрении подобные галлюцинации трудно поддаются фармакологическому лечению и могут становиться хроническими. Кстати, обзор 2012 года так и не выявил преимущества одного метода фармакотерапии над другим. Поэтому уже достаточно давно психиатры задумываются о других вариантах.
Вообще-то, в случае фармакологически устойчивой шизофрении, особенно со случаями кататонии и тяжелой депрессии, часто используется «стимуляция», которую в отношении здорового мозга не применяют вообще – речь идет об электросудорожной терапии (elctroconvulsive therapy или ECT). Да, и сейчас в психиатрических лечебницах по всему миру лечат током – и это работает. Так, метаанализ десяти клинических исследований, выполненный в 2005 году показал значительный эффект ECT, однако данные 2012 года так и не смогли обнаружить какой-то значительный эффект именно для галлюцинаций.
Именно поэтому в последнее десятилетие психиатры обратили особое внимание на транскраниальную магнитную стимуляцию (подробнее о ней – в нашем отдельном материале).
«Мы рассматриваем применение ТМC для лечения лиц, имеющих стойкие AVH, как парадигматическое. Использование TMC впечатляюще иллюстрирует трансляционный подход от базовой неврологии/нейровизуализации к клиническому лечению. Однако она также иллюстрирует фундаментальные методологические, нейробиологические и феноменологические вопросы и проблемы, на которые мы будем ссылаться в следующих пунктах», — пишут авторы.
Какие же это вопросы и проблемы?
Давайте для начала вкратце опишем суть ТМС. Фактически, это неинвазивная стимуляция кортикальных нейронов при помощи мощных повторяющихся магнитных импульсов, которые проходят сквозь скальп, череп, мозговые оболочки, не затрагивая их. Изначально метод использовался для исследований двигательной системы, затем исследовательский потенциал его увеличился, а затем и вовсе перешел на терапию. Особенно этому способствовало появление метода повторяемого ТМС (repetitive TMS, rTMS), в котором очень мощное (1,5-3 Тл) магнитное поле подается на очень короткое время (около 1 миллисекунда). Еще важно: частота ТМС в 1 Гц или ниже считается тормозящей («выключающей» нейроны): в 5 Гц и выше – стимулирующей.
В целом, с обсуждением возможных механизмов терапевтического эффекта ТМС можно ознакомиться в прекрасном обзоре, который сделала группа российских неврологов во главе с безвременно ушедшим Александром Червяковым.
Насколько эффективна rTMS в борьбе с галлюцинациями? Семь метаанализов поставили вердикт от «умеренно эффективного» до «высокого». В качестве области стимуляции называется левая височно-теменная кора, как зона вероятного появления галлюцинаций. Однако некоторые исследования обращают внимание и на другие зоны аномальной активации при AVH. Речь идет о таких областях правого полушария, как нижняя лобная извилина и постцентральная извилина.
А вот стимуляция зоны Брока и ее зеркального участка никакого эффекта не дают.
Однако это только полбеды. Есть несколько важных проблем.
Первая: ТМС не дает долгосрочного эффекта. «Голоса в голове» возвращаются и приходится снова и снова проводить процедуру. И при этом эффективность последующих сеансов может снижаться.
Вторая: бывают случаи, когда «стандартная» ТМС левой височно-теменной коры неэффективна вообще – и это понятно. Есть намеки на то, что двусторонняя ТМС оказывается эффективнее (вероятно, у этих людей «зона галлюцинаций» расположена зеркально). Но также вероятно, что у многих эта зона вообще диссоциирована (так бывает и с другими областями). Это получило название проблемы лечения фенотипического разнообразия. Кроме этого, есть своего рода феноменологическая проблема: многие исследования показывают многомерность самих галлюцинаций – один финальный эффект («голоса в голове») может быть вызван разными причинами и их сложением. Судя по всему, значительный вклад в это может вносить сеть пассивного режима работы мозга (DMN) и глубинные структуры. Так, например, аномальные сетевые взаимодействия между DMN и языковыми и слуховыми сетями вполне могут объяснять недостаточный самоконтроль и отсутствие самореферентной атрибуции голосов (Northoff and Qin, 2011).
Текст: Алексей Паевский