В письме группы врачей в один из медицинских журналов недавно высказано предположение о том, что COVID-19 может приводить к возникновению диабета.
Пока что это предположение основано на опыте предыдущих коронавирусных эпидемий и описанных единичных случаях. Для его подтверждения данных ещё недостаточно. Врачи создали пополняемую базу данных CoviDIAB Registry для регистрации таких случаев и сбора информации.
На днях, 19 июня 2020 г. в сетевом издании The Conversation вышла заметка Джулиана Гамильтон-Шильда (Julian Hamilton-Shield) из Бристольского университета, специалиста в области диабета и метаболической эндокринологии, о возможной двусторонней связи заболевания COVID-19 и диабета. Контент для этого издания пишут специалисты в соответствующей области, и, как правило, статьи потом расходятся по различным новостным агрегаторам вроде scienecealert.com. В последние месяцы The Conversation выступает и источником оперативной информации об изучении коронавирусной эпидемии. Поводом для заметки послужило коллективное письмо врачей в один из серьёзных медицинских журналов с аргументами в пользу этого предположения.
С начала эпидемии появился ряд исследований, указывающих на повышенный риск возникновения осложнений COVID-19 у больных сахарным диабетом, вплоть до большей вероятности смертельного исхода. Например, недавнее, пока не вышедшее в рецензируемом журнале, групповое исследование, результаты которого отражены в двух публикациях, рассматривало связь смертности от коронавирусной инфекции в Англии со статистикой по заболеваниям диабетом двух основных типов. В базе PubMed на сегодня находится около 800 ссылок на публикации, в которых так или иначе рассматривается связь COVID-19 и диабета. В большинстве из них речь не идёт о причинно-следственной связи, и такие публикации относятся к особенностям протекания и лечения COVID-19 у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в частности, диабетом.
Известны два основных типа диабета.
Тип I вызывается собственной иммунной системой организма, которая атакует «островковые клетки» («островки Лангерганса») в поджелудочной железе, ответственные за производство инсулина. Это — аутоиммунное заболевание. В конечном итоге в организме не остаётся островковых клеток в достаточном количестве — и нечему вырабатывать инсулин для контроля уровня глюкозы в крови. Мы не знаем, что вызывает запуск такой аутоиммунной аномалии, но высказываются предположения, что вирусные инфекции могут быть возможным её триггером.
Диабет II типа возникает, если островковые клетки вынуждены производить слишком большое количество инсулина из-за нарушения метаболического ответа (инсулинорезистентности) целевых органов, например, печени, мускулатуры и др. В конечном итоге островковые клетки истощаются и умирают.
Давно установлено, что существует некоторая связь между вирусными инфекциями и первыми симптомами диабета. Диабет I типа имеет определённую сезонную модуляцию, а такие колебания часто связываются с пиками вирусных заболеваний. Кроме того, вирусная инфекция может вызвать лавинообразный процесс разрушения островковых клеток в поджелудочной, ответственных за выработку инсулина, и, соответственно, привести к хроническому аутоиммунному ответу.
Также известны случаи развития острого диабета при некоторых вирусных заболеваниях (вирус свинки и энтеровирусы). У одной из разновидностей энтеровируса, Коксаки-B1, определена существенная связь с классическим аутоиммунным диабетом типа I. Кроме того, долгосрочное исследование TEDDY («Влияние окружающих условий на развитие юношеского диабета») на выборке по США и странам Европы показало повышенный риск развития аутоиммунных нарушений после респираторных инфекций, полученных в зимние месяцы.
В начале июня 2020 года группа врачей-диабетологов опубликовала письмо в The New England Journal of Medicine — одном из авторитетных медицинских научных изданий, выпускаемом Медицинским обществом Массачусетса. В коллективном письме утверждается, что COVID-19 не только представляет повышенный риск для страдающих диабетом, но может сам по себе вызывать диабет. Вывод не основывается на систематических клинических наблюдениях: источниками предположения являются (1) несколько единичных случаев подобных наблюдений (авторы приводят три ссылки на работы исследователей из Китая), (2) опыт предыдущих коронавирусных эпидемий, где такая связь была установлена более надёжно, и (3) накопленные знания о воздействии коронавируса на определённые типы клеток.
Новый коронавирус SARS-Cov-2 похож на вызвавшие предыдущие локальные эпидемии вирусы (SARS, или SARS-Cov-1, и MERS) с точки зрения механизмов проникновения в клетку — белковые «шипы» на поверхности вируса взаимодействуют с клеточными рецепторами ACE2 (известны и другие рецепторы, используемые для проникновения). В недавнем обзоре более чем двухсот пятидесяти работ указывается, что под угрозой оказываются обладающие такими рецепторами эндотелиальные клетки во многих тканях, а механизм развития нарушений — их повреждение из-за «разгона» иммунной системы. Так, недавно начали циркулировать статьи о связи вирусной инфекции COVID-19 с образованием тромбов в кровеносных сосудах и необходимости в связи с этим соответствующих лечебных мероприятий. Использование антикоагулянтов для купирования этого эффекта было показано в том числе медицинскими протоколами — на определённой стадии болезни и при определённых данных анализов (см. заметку об этом). Но под ударом в силу того же механизма могут оказаться такие органы, как лёгкие, печень, а также — островковые клетки поджелудочной железы. Схематически эта идея представлена на открывающей картинке, взятой из этого же обзора. Предполагается, что, внедрившись в островковые клетки, SARS-CoV-2 может нарушать их нормальное функционирование и повреждать механизмы регуляции уровня глюкозы в крови при выработке инсулина. Также возможно, что внедрение в клетки приводит к развитию острого воспаления, убивающего их.
Задолго до эпидемии COVID-19 Восточная Азия столкнулась с эпидемией SARS в 2002 году, вызванной близкой разновидностью коронавируса. В ходе неё задокументированы случаи развития острого диабета у пациентов, заболевших вирусной пневмонией SARS, но подобных случаев почти не зафиксировано при пневмонии, вызванной другими причинами. В большинстве случаев диабет проходил сам в течение трёх лет, однако у 10% пациентов заболевание сохранилось.
Для эпидемии COVID-19 уже есть достаточно свидетельств о связи с ним и о механизмах развития тромбоза, гипертензии, почечной недостаточности и других заболеваний. По диабету информации меньше, и ещё меньше исследований, которые бы устанавливали причинно-следственную связь. Фактически выводы врачей в письме основываются на единичных описанных случаях и на небольших обсервационных наблюдениях. Так, упоминается описание только одного клинического случая пациента из Китая, у которого в процессе или после перенесённого COVID-19 точно установлен диабетический кетоацидоз.
Итак, пока что неизвестно, может ли COVID-19 вызывать диабет. Письмо в NEJM — это набор предположений и аргументов в пользу того, что в число побочных заболеваний может войти диабет первого или второго типа и даже какая-либо новая форма диабета. Есть много данных о повышенном риске смертельного исхода для пациентов с уже диагностированным диабетом, как и другими сопутствующими заболеваниями, но пока практически нет информации о диагностированном диабете после или в результате перенесённого COVID-19. Авторы письма создали платформу covidiab.e-dendrite.com (Global Registry of COVID-19-related diabetes) для сбора такой информации. Основателями проекта CoviDIAB Registry выступили Королевский колледж Лондона, Технический университет в Дрездене и университет Монаша из Мельбурна. Возможно, через какое-то время набранная база знаний поможет подтвердить или опровергнуть это предположение и соответствующим образом скорректировать медицинские протоколы, как это произошло, например, с использованием антикоагулянтов.
Подготовка материала: Сергей Шапиро