Чем ревматоидный артрит отличается от ревматизма, что его вызывает и лечат ли популярные средства причину боли? Что лучше — наружное средство или таблетки, помогает ли диета и лечение с частичками золота? Читайте очередной выпуск рубрики «Чем нас лечат».
Ревматоидный артрит — сложное комплексное заболевание, победить которое до конца не получается даже в наши дни. Современная медицина предлагает множество способов смягчения боли при этом и других видах артритов, объединенных под этим названием: мази, гели и другие обезболивающие препараты.
Однако стоит учитывать, что исторически сложившаяся классификация образована искусственно, на основании внешних проявлений, а не причины заболеваний. Поэтому под артритом подразумевают множество поражений самой разной природы: от инфекционных, где артрит только симптом или дополнительное осложнение (бруцеллез, туберкулез), до травм, проблем с обменом веществ или ревматизма (который, кстати, поражает не только суставы, а в первую очередь другую соединительную ткань — оболочку сердца). Мы проанализировали исследования, посвященные Фастум-гелю, который претендует на звание одного из лучших средств от артритов, артрозов и других проблем с суставами.
«Болезнь королей» и ее «сестра-самозванка»
Ревматоидный артрит обычно поражает суставы, а иногда и прилегающие кости и связки. Первое известное нам описание этого заболевания можно найти еще в трудах французского медика Огюстена Ландр-Бове, который назвал его вариантом подагры. В настоящее время ученые активно пытаются обнаружить молекулярные механизмы подагры. Например, уже известно, что она вызвана накоплением в тканях суставов уратов, солей мочевой кислоты, которые у многих млекопитающих расщепляются при помощи уриказы. Отсутствие такого механизма у человека и то, что эта болезнь встречалась у многих выдающихся людей, даже натолкнуло исследователей на мысль, что подагра способствовала развитию человеческого вида.
В случае же ревматоидного артрита все, с одной стороны, сложнее, с другой — проще. Например, если артрит можно смягчить противовоспалительными и обезболивающими препаратами, то подагра может даже обостриться от их применения. Чтобы справиться с подагрой, нужно прежде всего изменить образ жизни. Например, отказаться от употребления в пищу веществ, из-за которых количество мочевой кислоты в организме увеличивается: мяса, некоторых видов рыбы, сортов кофе и так далее (неудивительно, что подагру раньше называли «болезнью богачей» — этих веществ было заметно больше в их рационе).
Если же говорить о причинах ревматоидного артрита, понять их окончательно ученым пока не удается. Дело в том, что не существует одного параметра или симптома, который однозначно характеризовал бы заболевание как ревматоидный артрит. Да, поражаются соединительные ткани организма, да, суставы воспаляются и деформируются, чувствуется сильная боль. Но такие симптомы характерны для различных заболеваний с непохожими причинами, и даже группа артритов довольно велика и объединена больше по проявлениям, чем по причинам. Поэтому найти конкретный фактор, который вызывает ревматоидный артрит и который мог бы стать мишенью для лекарств, не удается. Речь скорее идет о комплексе причин, в числе которых инфекция, иммунные нарушения и наследственная предрасположенность. Причем инфекция не прямо вызывает воспаление, поскольку медики не могут найти общего возбудителя (будь то вирус, бактерия или другой микроорганизм), а лечение артрита с помощью антибиотиков, как правило, не дает эффекта.
Мой иммунитет — моя крепость
До сих пор не установлено, что вызывает основное проявление ревматоидного артрита – воспаление внутреннего слоя суставной сумки. Но известно, что весь процесс начинается с того, что она повреждается. После этого как будто включается красное табло «тревога», и все защитные силы организма сразу собираются.
Иммунитет человека — сложно организованная система с множеством путей взаимодействия и многоступенчатой иерархией. В результате сложной «военной операции по ликвидации врага» клетки распознают нарушителя, сигнализируют о его появлении или навешивают на него метки, чтобы привлечь убийц, которые профессионально уничтожат его. Наша иммунная система может действовать даже сложнее, создавая приобретенный иммунитет — «картотеку преступников». Специальные виды лейкоцитов проходят обучение в тимусе, чтобы распознавать в лицо особые молекулы на поверхности клеток нашего организма, отличать своих и чужих. Существуют и комплексы молекул на поверхности клеток организма, где клетка демонстрирует иммунным Т-клеткам свои кусочки, в числе которых может оказаться и патоген.
«Тонкая настройка» иммунной системы очень важна: она позволяет, с одной стороны, не проглядеть внутреннего или внешнего врага, а с другой, не казнить невиновного. Если эти «правоохранительные органы» слишком уж превысили служебные полномочия, начинаются аутоиммунные заболевания: клетки иммунитета начинают убивать «своих».
Причины могут быть разные: или обучающий центр в тимусе работает неправильно, или Т-киллеры попали не в те ткани, где все клетки «привыкли» не привлекать их внимания, или что-то еще. В результате может возникнуть, к примеру, та самая системная красная волчанка из сериала «Доктор Хаус» или ревматоидный артрит.
Для этих заболеваний характерна аутоиммунная (когда иммунитет работает «против своих») природа поражения суставов. Их классификация и описание запутанны и сложны, но для облегчения симптомов многих из них предлагается простое решение в виде препаратов наподобие Фастум-геля.
Из чего же, из чего
Производство ферментов воспаления, которые усиливают иммунную реакцию, угнетает кетопрофен — действующий компонент Фастум-геля. Других средств на основе кетопрофена существует великое множество, и всегда можно найти более дешевые аналоги: собственно Кетопрофен, возможно, Быструм-гель или другие препараты.
Кетопрофен относится к классу нестероидных противовоспалительных препаратов, которые связываются с циклооксигеназами ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Однако активность против двух циклооксигеназ сразу вызывает побочные эффекты: проблемы с пищеварительным трактом, язвенная болезнь и кровотечения. Это значит, что чем менее «близорук» препарат и чем лучше он различает два похожих фермента, тем меньше он похож на слона в посудной лавке, который вполне может делать там полезную работу, однако без разрушений не обходится в любом случае.
Что касается кетопрофена, механизм его действия до сих пор неизвестен в деталях, однако, как и его «двоюродные братья» — производные пропионовой кислоты (например, ибупрофен или диклофенак), он не выбирает только вторую ЦОГ, а действует на обе, так что побочные эффекты у него такие же. Считается, что он подавляет их обратимо («подержал и отпустил»), что чуть менее действенно при борьбе с болью, но вызывает менее стойкие побочные эффекты. Активно ведутся поиски более избирательных аналогов и производных кетопрофена, например, в его соединении с постоянным участником многих биохимических процессов, веществом ацетил-КоА.
Кроме того, кетопрофен подавляет работу брадикинина — пептида, повышающего артериальное давление с помощью расширения сосудов и обеспечивающего болевую чувствительность организма. Также он подавляет лейкотриены, участвующие в патогенезе бронхиальной астмы (поэтому если у вас бронхиальная астма, применяйте его осторожно).
Ряд обзоров доказывает действие кетопрофена в качестве обезболивающего не только при воспалении, но и после операций, а также при головной боли даже при однократном применении. Один из них утверждает, что при ревматоидном артрите кетопрофен, применяемый внутрь, превосходит диклофенак и ибупрофен.
В списках (не) значился
Но насколько кетопрофен эффективен при наружном применении? Обезболивающие такого класса обычно применяются внутрь, как аспирин или ибупрофен. Могут ли они проникнуть через кожу достаточно глубоко, чтобы воздействовать на суставы? Если доказательной базы и исследований по механизму действия кетопрофена не хватает, возможно, ответить на эти вопросы нам помогут исследования на пациентах.
Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования наружного применения кетопрофена можно найти в The American Journal of Sports Medicine.
Справка:
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
В этом исследовании кетопрофен наносили на повязки, которые один раз в день накладывались на пораженное место для снятия боли при растяжении связок лодыжки. Свой обезболивающий эффект он в этом случае показал, несмотря на то, что связки находятся совсем не на поверхности кожи. При этом в плазме крови были зарегистрированы низкие уровни действующего вещества. Это значит, что оно не распространилось в больших количествах по всему организму и не вызовет сильных побочных эффектов там, где до его применения все было в порядке.
Правда, в исследовании участвовало всего 163 пациента, разделенные на две почти одинаковых группы, так что тестировали сам кетопрофен всего 82 человека (половина, как вы помните, тестировала плацебо). Однако растяжение связок сильно отличается от воспаления суставов. Помогает ли кетопрофен ослабить боль в этом случае? Есть ли более масштабные испытания этого препарата?
Об этом рассказывает систематический обзор Кохрейновского сотрудничества, куда было включено 61 исследование местных нестероидных противовоспалительных препаратов, где в сумме поучаствовали 8386 пациентов.
Справка:
Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Обзор независимо друг от друга провели два специалиста, которые потом сверили результаты. Серьезных побочных эффектов, сильно отличающихся от таковых у пациентов, которым выпали мази и спреи без действующего вещества, обнаружено не было (за исключением покраснения).
Рассмотренные в обзоре испытания проводились на людях старше 16 лет с острой болью, вызванной спортивными травмами. Кетопрофен и диклофенак были среди наиболее эффективных препаратов: применяя их, семь или восемь из десяти человек получали значительное облегчение через неделю после начала лечения, тогда как в группе плацебо таких счастливчиков оказывалось всего двое или трое.
Рекомендации: боль ослабляет, но не лечит причину
Механизм работы кетопрофена не изучен полностью, однако клинических испытаний заключительной стадии (на пациентах) известно множество, и, согласно этим исследованиям, кетопрофен работает не хуже нескольких других популярных нестероидных противовоспалительных препаратов. Но наш вывод может стать довольно пессимистичным: хотя средства наружного применения с кетопрофеном (например, гели и мази) и могут уменьшить боль при травмах суставов и артритах, они не излечивают самого заболевания (при этом отдельных систематических обзоров, посвященных ревматоидному артриту и кетопрофену одновременно, нет). Возможно, были бы более эффективны стероидные обезболивающие, но только в очень низких дозах из-за возможных сильных побочных эффектов.
Причем в отличие от подагры, справиться с которой помогает изменение образа жизни, диета вряд ли поможет вам спастись от ревматоидного артрита. Существует даже отдельный кохрейновский обзор, посвященный этой проблеме, который оценивает значимость диеты в лечении этого заболевания, однако его выводы неутешительны. По мнению авторов, вегетарианская, средиземноморская и любая другая диета вряд ли поможет вам победить аутоиммунный недуг и получить свободу безболезненных движений, зато поможет сбросить вес, «даже если вы этого не планировали».
В отличие от диеты, в комплексе с обезболивающими рекомендуется реабилитационная терапия: специально подобранные упражнения и массаж помогут улучшить подвижность пораженных суставов пациента (причем качество доказательств получило у авторов обзора очень высокую оценку).
Еще одним забавным способом излечения могут стать, как бы неожиданно это ни звучало, инъекции с частичками золота. Правда, ученые отмечают, что, хотя этот подход действует значительно лучше плацебо, эффект достигается кратковременный. К тому же такое «лекарство» очень токсично, поэтому целых 22% испытуемых не смогли довести исследование до конца (в группе плацебо таких было всего 4%).
Нежелательных последствий от нестероидных противовоспалительных препаратов местного применения (кроме разве что покраснения), скорее всего, не будет. В отличие от таблеток они не разносятся кровью по всему организму и в среднем должны вызывать меньше побочных эффектов, чем традиционные их собратья (хотя, если голова болит, мазью обойтись вряд ли получится). Однако традиционным группам риска, которым запрещены нестероидные противовоспалительные препараты в виде таблеток, стоит все же проявить осторожность. Прежде всего это касается людей с кардиологическими проблемами (гипертонией, другими заболеваниями сердца и сосудов), для которых прием этих лекарств может повысить риск инфаркта, затем пациенты с бронхиальной астмой, а также со склонностью к изжоге и язвенной болезнью желудка или кишечника.
Автор: Екатерина Мищенко