На недавней отчетной коллегии Минздрава РФ министр привела такие цифры: в 2016 году было проведено 47,5 тыс. бесплатных для населения циклов ЭКО, при этом их эффективность превысила в среднем по стране 31%, а в лучших клиниках – 40%.
Некоторым медучреждениям удалось выйти на 50% удачных процедур экстракорпорального оплодотворения. Чтобы помочь пациентам стать родителями, следует работать индивидуально с каждым человеком, это гарантия успеха лечения бесплодия, убеждена профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, заместитель главного врача по акушерству, гинекологии и репродуктивной медицине клиники «Ава-Петер» (г. Санкт-Петербург), акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Алла Калугина.
Арсенал диагностики
— Алла Станиславовна, что такое индивидуальный подход в случае с ЭКО? Неспециалисту трудно даже представить, как можно индивидуализировать стандартную, казалось бы, процедуру?
— Индивидуальный подход к нуждам пациентов — важная часть нашей многолетней врачебной практики. Внимание к истории болезни, дифференцированная подготовка женщины к процедуре экстракорпорального оплодотворения с учетом ее физического и психологического состояния – все это позволяет значительно улучшить результаты ЭКО и повысить шансы на успешное вынашивание плода.
Факторов бесплодия много, мы разделяем их на мужские (30%), женские (30%), сочетанные (30%) и неясного генеза (10%). Когда к нам приходит супружеская пара, мы начинаем обследование параллельно обоих супругов. Нет рецептов на все случаи жизни, каждая ситуация индивидуальна и неповторима. Стандартное обследование обычно включает УЗИ, исследование гормонального профиля, общее клиническое обследование. При необходимости применяется специальное исследование, например, изучение состояния эндометрия (слизистой оболочки матки) с помощью пайпельбиопсии для определения рецепторов и маркеров имплантации. И, конечно, необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания. Если стандартно применяемые обследования не дают полную информацию о способности женщины к наступлению беременности, прибегаем к дополнительным методам диагностики, которые зачастую являются не только диагностическими, но и лечебными. Например, гистероскопия позволяет не только диагностировать полип эндометрия, субмукозный узел, но и одновременно удалить, то есть произвести гистерорезекцию полипа или миоматозного узла. Лапароскопическая операция даст точный ответ: что там, есть ли эндометриоз, проходимы ли маточные трубы? Если непроходимы, можно попытаться восстановить их во время лапароскопии. И если это удалось, то в течение года ждем наступления беременности. А если не наступает, ждать дальше нечего, следующий этап – ЭКО.
Обследование дает возможность выявить причины, мешающие наступлению беременности, дать прогноз на успешность проведения программы, провести соответствующую подготовку женщины к процедуре. Решая вопрос о проведении ЭКО, мы должны оценить резерв яичников и выбрать нужный протокол стимуляции. Важно, с одной стороны, уменьшить риски осложнений, такие как развитие синдрома гиперстимуляции яичников, а с другой стороны, получить достаточное количество яйцеклеток, позволяющее в полной мере провести стандартную программу ЭКО. Ведь если мы получаем мало яйцеклеток, выбор эмбрионов будет ограничен.
Стимуляция без осложнений
— Как себя проявляет синдром гиперстимуляции?
— 25 лет назад не существовало определения «резерв яичников», не было индивидуального подхода к каждой пациентке. Эмпирически назначалась приблизительно одинаковая стимуляция – пациентки и с хорошим резервом яичников, и с совсем низким получали равные дозы препаратов. В результате в 10-12% случаев отмечалось развитие синдрома гиперстимуляции — грозного осложнения, которое может привести к летальному исходу. На фоне стимуляции яичники увеличиваются в объеме в несколько раз, они продуцируют гормоны, и в определенный момент включаются уже известные факторы, которые способствуют выходу жидкости из кровяного русла в так называемое третье пространство. Жидкость может скапливаться в брюшной и плевральных полостях, иногда в перикарде, с развитием тяжелого комплекса симптомов. Клиническая картина наступает очень быстро, в течение 2-3 суток: живот увеличивается в объеме с развитием асцита, отмечается одышка, тахикардия, пациентка не может ни лежать, ни сидеть (синдром ваньки-встаньки, когда постоянно требуется вынужденное положение), происходит гиперкоагуляция (сгущение крови) и т.д. С таким серьезным симптомокомплексом пациентка попадает в реанимационное отделение, и если вовремя не оказать необходимую медицинскую помощь, ситуация может закончиться летальным исходом.
— Как сегодня выглядит эта процедура?
— Благодаря успехам криобиологии и возможности криоконсервации эмбрионов стало возможно сегментировать цикл и избежать развития таких осложнений. Кроме того, изменились подходы к проведению контролируемой овариальной стимуляции благодаря возможности оценки резерва яичников. Индивидуальный подход к каждой супружеской паре позволяет выработать тактику и снизить риски осложнений. Когда мы берем пациентку в цикл и начинаем стимуляцию, то, в общем-то, уже представляем, что получим. И, например, если резерв яичников большой, то есть при ультразвуковом исследовании, мы видим мультифоликулярные яичники, то назначаем минимальные дозы препарата ФСГ. В среднем контролируемая стимуляция продолжается 10 дней. Затем мы производим пункцию фолликулов, получаем яйцеклетки, которые оплодотворяем спермой мужа или донора, и далее культивируем эмбрионы в течение 3-5 дней. Сегодня существует стандарт: если получаем больше 15 яйцеклеток, то все полученные в этом цикле эмбрионы замораживаем и отменяем перенос (так называемый отсроченный перенос). После менструации практически все проявления синдрома гиперстимуляции исчезают, яичники возвращаются к прежним размерам. И в последующем на этом спокойном фоне производится перенос эмбрионов.
Особые группы
— Каких пациентов вы относите к особым, требующим усиленного внимания?
— Есть группы пациентов, у которых может не быть бесплодия, но имеются проблемы со здоровьем. В рамках программ онкофертильности мы работаем с онкологическими больными, проводим стимуляцию на этапе, предшествующем химиотерапии. С такими пациентами нет времени ждать нужных фаз менструального цикла, как это обычно происходит в стандартном режиме. За две недели мы должны так провести стимуляцию, чтобы получить максимальное количество яйцеклеток, и при этом начать ее с любого дня цикла. Это уже совсем другой подход, требующий других протоколов ЭКО. В будущем, возможно, появятся новые препараты, с помощью которых можно будет изменить режимы стимуляции.
Для определенной части пациентов мы активно применяем программы предимплантационной генетической диагностики. Кто-то из супругов может быть, например, носителем определенных хромосомных мутаций или транслокаций. Или у пациентов в анамнезе много неразвивающихся беременностей, это так называемое привычное невынашивание. В таких случаях мы проводим стимуляцию, получаем яйцеклетки, оплодотворяем их и культивируем до 5-6 суток развития. Затем у полученных бластоцист на этапе до переноса их в матку производим биопсию трофэтодермы, то есть забираем материал для исследования. После получения результатов диагностики здоровые эмбрионы отбираем для переноса в матку.
— Есть все же пациенты, которым вы говорите с порога «нет»?
— Мы принимаем любых пациенток. Главное, чтобы у женщины был резерв яичников и было из чего получить яйцеклетки. Но зачастую к нам приходят пациентки, у которых такого резерва нет. И тогда мы вынуждены предлагать альтернативные программы, предусматривающие использование донорских яйцеклеток. Сегодня мы активно реализуем такие программы, в рамках которых предлагаем свежие или замороженные донорские клетки. Это дает определенный выбор. Наша клиника имеет банк ооцитов, в котором около 3700 ооцитов от более 90 доноров.
— Разделяете ли вы для себя пациентов на психотипы?
— Очень важный аспект, о котором не могу не сказать, это психологическая поддержка наших пациентов. Работая много лет, мы научились видеть отношение каждого к своей проблеме. Психологическая установка очень важна. Если у женщины есть цель и она идет к ней, то, как правило, добивается. А иногда приходят такие пациентки, которые вроде бы хотят получить беременность, но тут же ставят кучу условий: мне вот этого не надо и вот этого не надо… Для нее важен процесс — что-то вроде делает, чтобы получить беременность, но цели нет. Не скрою, с такими тяжело работать, их необходимо психологически настраивать, подключать психолога. Впрочем, это тема отдельного разговора.
Возраст, не поддающийся прогрессу
— Алла Станиславовна, как ощущается прогресс технологий в вашей специальности?
— Качество ЭКО выросло благодаря прогрессу в эмбриологии и смежных отраслях. Появились новые среды, новые технологии, новые инкубаторы, новые возможности. В прошлые годы у нас, например, не было трехгазовых инкубаторов, а теперь они есть. Лет 20 назад наступление беременности в 25-30% случаев считалось хорошим показателем, а сегодня частота положительных результатов экстракорпорального оплодотворения достигла 50%.
— А остальные 50% — каковы их перспективы?
— И у них остаются шансы: проводим повторные попытки, ищем альтернативные пути, меняем подходы, оцениваем, что не так, делаем выводы и пытаемся получить беременность.
Пожалуй, самой сложной и пока непреодолимой проблемой в экстракорпоральном оплодотворении остается возраст пациента. Наша тактика всегда зависит от возраста. У женщин после 37 лет начинает снижаться резерв яичников. Мы уже точно знаем, что это тот переходный возраст, когда фертильность снижается, иногда резко. Надо торопиться с беременностью. Реалии таковы, что часто современная женщина долго откладывает рождение ребенка, иногда и первого, на поздние сроки. И мы встаем перед фактом, что уже тяжело помочь, мы не можем дать те 50-55% вероятности наступления беременности, которые можем дать в молодом возрасте, применяя наши программы. После 40 резерв становится очень низким, а после 43 лет в 80-90% случаев мы бессильны. Как ни пытаемся бороться с этим, как ни стараемся помогать возрастным пациенткам, здесь наши возможности, к сожалению, ограничены.
Сложно сказать, как будет дальше развиваться репродуктология. Нам кажется, что в плане стимуляции мы уже сделали все, что могли. Но, наверное, только кажется, потому что появляются новые технологии, новые программы, жизнь не стоит на месте.
Беседовала: Римма Шевченко