До конца года в России должно завершиться строительство 19 перинатальных центров. Это будет означать изменение не только качества родовспомогательной помощи, но и всей ее структуры в десятках регионов.
Однако неосторожная реорганизация уже привела к конфликтам: руководители здравоохранения в регионах забыли об интересах пациенток и принципе добровольного выбора медучреждения. Об этом говорит случай Архангельской области.
Смычка города с деревней
В Минздраве обратили внимание на колоссальный разрыв между городом и селом, не позволяющий говорить о равной доступности медицинской помощи. Младенческая и материнская смертность снижаются, но только в городе. А на селе с 2012 года – нет. Согласно данным статистики, в 2016 году роженицы на селе в четыре раза чаще умирали от акушерских кровотечений, чем горожанки, в три – от преэклампсии, почти в два – от внебольничного аборта. Женщины не попадают в нужный стационар.
В Минздраве сделали вывод: мы не смогли обеспечить доступную медпомощь для всех женщин в равной степени. Именно жительницам провинции – сел и малых городов – в первую очередь должна была помочь трехуровневая система. Не получилось. Общее число беременных, направленных в перинатальные центры, выросло, но госпитализаций сельских женщин стало меньше. Они рожают в местных больницах, не приспособленных для приема сложных родов, а перинатальные центры не работают так, как планировалось. Теперь министерство требует выделять группы риска и заблаговременно отправлять будущих рожениц на койки акушерского ухода близ тех же ПЦ. Регионы берут под козырек – и закрывают местные роддома.
Ведущие эксперты системы родовспоможения единодушны: роддом должен принимать не менее тысячи пациенток в год, иначе врачи и персонал утрачивают навык работы. Но это только одна сторона правды, потому что разбросанные территории с редким населением требуют иного подхода: оснащения малых роддомов современным оборудованием, развитой санавиации и гостиничного сервиса для женщин и членов семей. Слишком дорого, однако без этого целые районы могут обезлюдеть.
Маршрутизация: 200 верст тряски
В Минздраве Архангельской области о реорганизации системы родовспоможения заговорили весной: к концу года перинатальный центр будет сдан. Вскоре медики трех районов подняли тревогу: в их больницах закрывают родильные отделения, и вместо 24 учреждений и отделений родовспоможения останется 9.
Жители Коряжмы не могли понять, как же так: родильное отделение у них на хорошем счету, пристойно оборудовано, претендовало на то, чтобы стать межрайонным перинатальным центром, – и вдруг его грозят закрыть и отправлять рожениц в соседний Котлас, за 32 км (до Архангельска — 630 км!). Позже было решено, что родильное отделение все-таки останется, но лишь первого уровня и в урезанном виде: вероятно, сохранится всего четыре койки.
А роженицам из Онежского района теперь придется ездить за 200-300 км в Архангельск или Северодвинск по разбитой грунтовке. Поездка на автобусе занимает пять часов, а поездом с пересадкой – на несколько часов дольше.
В июле Онежская ЦРБ не получила объемов на родовспоможение на 2018 год. А следом пришло распоряжение, что с 1 января родильное отделение закрывается. При этом директив о реорганизации сети никто в глаза не видел. Такое распоряжение подписано позже: 29 августа.
Областного закона, концепции и программы на этот счет не существует. Программа модернизации здравоохранения в регионе на 2011–2016 годы предусматривает строительство перинатального центра, но не закрытие отделений. Значит, средства на реорганизацию не предусмотрены. За четыре года с начала стройки соответствующих решений принято не было, а потому правомочность августовского распоряжения выглядит сомнительной.
В областном Минздраве утверждают: в некоторых районах родов уже почти не бывает, беременные едут в Архангельск и Северодвинск. Например, в Онежском районе в 2016 году рожали 193 беременных из 379, в Пинежском – 25 из 298, в Вилегодском – 2 из 111. Но это – результат маршрутизации последнего времени. А у нее при всех достоинствах есть очевидный минус: за роженицу все решили наверху, дав ей лишь минимальный выбор между роддомами. Это чревато нарушением прав пациентки: медицинская услуга оказывается навязанной, потому что доступной альтернативы нет.
Минздрав рекомендует
В 2014 году Минздрав опубликовал методическое письмо «Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде». В нем сообщалось: «В соответствии с принципами оказания перинатальной помощи, опубликованными ВОЗ, географическое расположение учреждений родовспоможения должно обеспечивать временную доступность базовой неотложной акушерской помощи в течение двух часов, а в случае необходимости оказания высокоспециализированной акушерской помощи – максимально в пределах 12 часов». И где эти два часа? Но и 12-ти при проезде из отдаленных местностей может не получиться.
Далее методичка сообщала: «В Великобритании доля женщин, проживающих в 60-минутной автотранспортной доступности от родильного отделения, составляет 99%. Исследование, проведенное в 9 европейских регионах Бельгии, Дании, Швеции, Германии, Италии, Польши, Португалии и Великобритании, показало, что транспортная доступность специализированной помощи в стационарах III уровня для половины женщин находится в пределах 9,9 км». Четверти женщин приходится ездить на 30 км и более, но ведь не по грунтовке!
Во Франции тоже прошла реорганизация: закрыто каждое пятое акушерское отделение. Однако «доступность медицинской помощи не пострадала», и благодаря не только трехуровневой системе, а ее сочетанию с развитой дорожной сетью и телемедициной. В России же, по официальным сведениям, почти 6% населенных пунктов (на Дальнем Востоке 20%) находятся на расстоянии более 100 км от акушерских стационаров даже первого уровня, т.е. время доезда «скорой» превышает 2 часа, а из 832 населенных пунктов транспортировка возможна только авиацией, и занимает это до 6 часов.
И вот рекомендация Минздрава: «При низкой плотности населения должна быть обеспечена широкая сеть фельдшерско-акушерских пунктов, акушерских стационаров I группы». А кроме того – телемедицина, социальные автобусы, мобильные кабинеты врача и реанимобили.
Социальный автобус? Во многих регионах, например в Архангельске, власти только теперь задумались об оплате проезда беременным до стационара и о том, какой документ им следует выдать, чтобы проводник впустил в вагон с новорожденным. Остается вообразить, что в каждом вагоне есть пеленальный столик, а на вокзалах царит полная стерильность…
Реорганизация по-онежски
В 2016 году в Онежском районе уровень младенческой смертности был значительно выше среднеобластного – 16 промилле против 4,7 по области и 6 в среднем по России. Причем взлетел показатель в последние два года, а прежде, когда большинство беременных рожали в Онеге, составлял 4,2–6 промилле. «Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела в условиях Онежской ЦРБ крайне затруднительно», – сообщили в больнице.
Акушер, заместитель главврача ЦРБ Екатерина Любашкова, которая была одним из активистов борьбы против закрытия родильного отделения, рассказывает: «Для детей с экстремально низкой массой тела у нас действительно нет условий, но мы и не должны принимать такие роды, потому что относимся к учреждениям первого уровня. Сделать кесарево сечение, принять роды в плановом или экстренном порядке мы можем, все оборудование, соответствующее учреждениям первого уровня, у нас есть. Был сделан ремонт, стоят функциональные кровати, управляемые пультом. У нас нет страшных обшарпанных стен, как в некоторых больницах».
От 10 до 40 рожениц в год забирает санитарная авиация, в том числе по экстренным показаниям. В отдельных случаях в Онегу вылетают специалисты из области и принимают роды на месте, но чаще женщин вывозят в областной центр. «К нам при угрозе преждевременных родов «скорая» не поедет, – говорит заместитель главврача. – Даже здоровый человек будет плохо себя чувствовать: трясет ужасно. Кстати, на всем пути нет мобильной связи».
А как же телемедицина? «Она есть, но мы ее не используем, – говорит Екатерина Любашкова. – Эти консультации созданы в расчете на терапевтов: они отправляют запросы в Архангельск, а когда там соизволят ответить… Проще созваниваться. Женщин со сложным диагнозом мы направляем в учреждения иного уровня. Ехать не хотят, делают это под диктатом врачей».
По всей России часть женщин избегают визитов к врачам во время беременности и ждут до последнего, лишь бы рожать рядом с домом. «Они не являются на приемы и уклоняются от отправки в учреждения второго уровня, тем более третьего, – рассказывала на лекции в Европейском университете социолог Анастасия Новкунская. – Не во всех регионах есть реанимобили для доставки в роддом более высокого уровня. Иногда один такой автомобиль на весь регион, а санавиацией на практике часто оказываются обычные «уазики». До 2012 года районные больницы ассистировали родам любой сложности и с любой патологией, но теперь врачи теряют навык работы со сложными случаями. Так происходит потому, что законодательная инициатива нечувствительна к нуждам и ожиданиям не только медработников, но и пациентов».
Профессионалы против
Онежские врачи обратились за поддержкой сразу к трем политическим партиям. «Они встретились с главврачом и предложили привезти в Онегу министра здравоохранения области Антона Карпунова. Приехал его заместитель, – рассказывает Екатерина Любашкова. – Я ходила на митинги и пикеты, рисовала плакаты. Сама я не партийный человек, но они оказались палочками-выручалочками».
Министерство от своей линии не отказалось, однако было вынуждено скорректировать ее под напором немногочисленного профессионального сообщества. Активистка рассказывает: «Минздрав предполагал, что в бывшем родильном отделении будет дневной стационар, без круглосуточных коек. Сразу возник вопрос: а если ночью случились незапланированные роды у беременной, которая не поехала в Архангельск? Нам ответили: будем выкручиваться, роды примет фельдшер скорой помощи. У нас был шок, потому что фельдшеры этого делать не умеют, нет специализированной бригады. В случае родов в районе они не едут туда без акушера. Тогда решили оставить круглосуточный пост (сейчас их два), но в хирургическом отделении, где нет условий для рожениц. Представьте: лежит пациент с гнойной раной и тут же женщина после родов. Так что оставят пост на базе нашего отделения, но он все равно будет входить в состав хирургического, акушерского не будет вообще».
Из 13 акушеров останется всего 5, а из двух врачей – один, второго будут экстренно искать по ночам.
Деньги и роды
«Маршрутизация усугубила ситуацию с финансированием учреждений первого уровня, – утверждает Анастасия Новкунская, – сократилось число родов, стало меньше и поступлений из средств ОМС». А ведь у многих районных больниц накопилась изрядная кредиторская задолженность. У той же Онежской – 32,7 млн рублей, в том числе 22,3 млн просроченной. А в целом по медучреждениям области всего за полгода задолженность выросла на 40% и достигла 1,7 млрд рублей. Погасить ее регион намерен за счет федеральной субвенции.
Архангельский Минздрав обещал, что поступления средств в учреждения первого уровня не сократятся, потому что им добавят плановых заданий, в том числе на педиатрическую помощь. Но тут же сообщил о прогнозе спада рождаемости…
Зато планируется за счет «внутреннего перераспределения» увеличить стоимость помощи. Если физиологические роды в учреждениях первого уровня оплачиваются в размере 22 тыс. рублей, то стоимость родоразрешения в перинатальном центре составит 36 тыс., а с учетом выхаживания маловесного ребенка, рожденного с патологией, – 130–300 тыс.
О том, как эффективно использует деньги региональный Минздрав, стало известно в мае: по итогам 2016 года остался невостребованным 591 млн рублей федеральной субвенции, который предполагалось израсходовать на амбулаторную помощь, не истрачены и 149 млн на дополнительное образование медиков. В 2017 году расходы на амбулаторную помощь снижены в сравнении с прошлогодними на 3,4% при росте федерального норматива на 16,67%. А нормативы по дневному стационару сократились в регионе на 46,67%. И с зарплатой так же: до контрольной планки в первом полугодии не дотянули 19% по врачам и 24% — по младшему медперсоналу.
Но кто будет считать деньги в своем бюджете и строить долгосрочные финансовые планы, когда федеральный центр выделяет средства на крупный объект вроде перинатального центра! Главное – получить их сегодня, а завтра разберемся…
Не только в Поморье
Анастасия Новкунская привела пример из Ленинградской области. «В одном из маленьких родильных отделений врачи проявили инициативу, создали комфортные условия для пациенток и стали оказывать дополнительные услуги (роды в таких условиях стоят 60–100 тысяч рублей). Полученные по модернизации деньги они вложили в ремонт, разделили родильный зал на три маленьких. Примерно 40% родов к 2015 году проходили в малых залах. Но в условиях маршрутизации родильное отделение было закрыто».
А главный врач строящегося Псковского перинатального центра Сергей Сукманюк сообщил: «Сейчас мы готовим для Комитета здравоохранения документ, где обоснуем выделение дополнительных бюджетных средств для поддержания нового здания в нормальном состоянии. Потребуется служба эксплуатации центра с его сложной системой вентиляции и другим оборудованием. При существующем тарифе ОМС нам это не потянуть. Это 21 тыс. кв. м, одного электричества будет сколько тратиться! Плюс затраты на сервисное обслуживание. В других регионах тоже сталкиваются с проблемой дополнительного финансирования». Оговоримся: в Пскове особая ситуация, там нет роддома, и перинатальный центр (он просто переезжает в современное большое здание) принимает большую часть родов области, включая физиологические. А это уже другая экономика. Но ведь и в Архангельской области 70% пациенток уже рожают в областном центре, а теперь этот процент увеличится.
По «кустам»
Узнав, что в Пскове ищут дополнительные средства, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Олег Филиппов отреагировал так: «Пусть пишут, но есть вопрос к руководству здравоохранения региона: на каком основании вы просились в эту программу? Обычно дополнительных средств не требуется, потому что заранее понятно, сколько будет стоить содержание учреждения и сколько оно должно зарабатывать. Центр должен собирать самые тяжелые случаи, и эта патология – самая дорогая по тарифам. Если там будут принимать просто физиологические роды, то не смогут себя содержать».
В федеральном Минздраве – за сокращение числа родильных отделений первого уровня, но считают, что следует обеспечить комфортный и заблаговременный вывоз роженицы из отделенного района на акушерскую койку, где женщина и дождется начала родов. Затраты на проезд должны взять регионы и муниципалитеты. «Но мы не настаиваем и не считаем целесообразным закрывать все акушерские стационары, потому что женщины с физиологически нормальными родами вполне могут там рожать. Главное, чтобы на местах не оставляли у себя группу риска», – говорит Олег Филиппов.
Акцент с самого начала предполагалось сделать на сети роддомов второго уровня с хорошим оснащением. «Нужно территориально разделить по “кустам” межрайонные перинатальные центры и родильные дома, – считает специалист Минздрава. – Сейчас такие учреждения обеспечивают 70% родоразрешений». А в Архангельской области после введения перинатального центра их останется всего четыре, на них будет приходиться 45% родов, на первый уровень – 7%. В учреждениях третьего уровня проходит 93,5% плановых госпитализаций. Вся система поставлена с ног на голову.
Минздрав региона уверяет: в Онежском районе лишь 20% родов считаются нормальными, а в Устьянском – 7%. Но осложнения бывают разными. Частота тяжелой патологии у беременных региона составляет от 0,05% (эклампсия) до 2–10% (преэклампсия и массивные кровотечения). Именно на такие тяжелые случаи и рассчитан перинатальный центр, остальные роды разумнее принимать в учреждениях первого и второго уровня.
Перспективы как последствия
Но, может быть, пройдет время и закрытые роддома первого уровня будут воссозданы? Или вместо государства в глубинку придут частные инвесторы? Нет, уверен генеральный директор ООО «АВА-Петер» Глеб Михайлик. «Посчитайте экономику маленького роддома в райцентре, – предлагает он. – Кто за это будет платить? Да, такие родильные отделения, наверное, нужны с учетом расстояний в огромной стране. Но это другие деньги. Сколько там родов? Одни в сутки? Даже в межрайонных центрах – трое в день. Оборот медучреждения не должен быть меньше 60 тысяч рублей в день. Его надо содержать, оно должно соответствовать определенным требованиям, иметь необходимое по нормам число врачей и персонала с определенной зарплатой. Мне кажется, перспективнее развивать систему телекоммуникаций и быстрой транспортировки пациентов в медицинские центры. Проще инвестировать в авиацию и в системы передачи данных».
Единственный вертолет санавиации в Архангельске появился месяц назад, второго не предвидится.
Массовое строительство перинатальных центров казалось логичным завершением трехуровневой модели. Но в Грузии сейчас тоже вводится такая система, однако строительства ПЦ не планируется: государственных роддомов и больниц там больше нет. Государство управляет здравоохранением, но не является собственником учреждений. В большинстве европейских стран действуют и государственные, и частные клиники и роддома. Там тоже распространена трехуровневая модель, но иная, чем в России, и грандиозные программы по тотальной централизации невозможны. Зато возможно привлечение инвесторов…
В России реорганизация началась, когда функции здравоохранения были изъяты у городов и районов и отданы регионам. Система выглядит логичной и завершенной, но лишь при условии, что государство сохранит медучреждения в своих руках и не вернет полномочия муниципалам. Однако «программа Кудрина», принятие которой эксперты считают наиболее вероятным, предполагает как раз откат управления медициной обратно на места. Конечно, средств у муниципалов будет не хватать, и они скорее, чем регионы, согласятся на концессии, передачу больниц и роддомов в управление частникам или приватизацию. А введение соплатежей поставит государственные и частные учреждения, включая роддома, в более или менее равное положение. И что тогда? Но пока этот вопрос в регионах даже не ставят.
Автор: Василий Когаловский