Почти вдвое с 2012 года увеличилось количество судебно-медицинских экспертиз в Санкт-Петербурге по гражданским и уголовным делам в отношении врачей, которые не выполнили свои профессиональные обязанности.
В «лидерах» — акушеры-гинекологи, хирурги/нейрохирурги, педиатры, стоматологи и терапевты. С уголовно-правовой точки зрения врач является специальным субъектом целого ряда составов преступлений, рассказывает советник специализированной юридической компании «Росмедконсалтинг», магистр медицинского права Алексей Горяинов.
— Алексей, что на этот счет говорит статистика? Врачи не выполняют свои обязанности, потому что не хотят или не могут?
— Ситуации бывают разные. Есть случаи, когда врачи просто физически не могут выполнить свои обязанности – люди объективно не в состоянии эмоционально справиться с колоссальными рабочими нагрузками. Такие истории очень распространены среди акушеров-гинекологов во время дежурств, когда один врач работает и за себя, и за заболевшего коллегу или из-за недостатка ставок. В этой ситуации будет иметь место невиновное причинение вреда, являющееся обстоятельством, исключающим преступность деяния в соответствии с частью 2 статьи 28 УК РФ. Это случаи, когда добросовестные врачи при всем желании не могут справиться со своими обязанностями из-за крайней степени переутомления.
Есть же иные примеры как, скажем, в больнице имени Ваныкина в Тульской области, где у молодой девушки после операции по поводу острого аппендицита в животе оставили резиновую трубку, и она пять лет страдала от постоянных болей, пока в Военно-медицинской академии не установили их причину и не удалили предмет. Это уже нарушение правил оказания медицинской помощи, допущенное по преступной неосторожности.
Но говорить, что врачи могут не выполнять свои обязанности из-за того, что нарушены их права, некорректно. Во-первых, потому что по закону они не могут отказать в медицинской помощи. А во-вторых, добросовестные врачи в принципе никогда не пойдут на заведомое неисполнение профессиональных обязанностей.
В Санкт-Петербурге в 2012 году количество экспертиз по врачебным делам составляло 224, в 2014-м уже 326 и продолжает расти. Из этих 326 экспертиз 162 были проведены по уголовным делам. Остальные — по гражданским. В более 65% случаев экспертизы выявляли дефекты оказания медицинской помощи.
— В чем причина масштабности явления?
— Позвольте, я отвечу встречным вопросом. С какого момента врач приобретает свои права и обязанности? Кто, занимаясь медицинской деятельностью, об этом задумывался? Этому учат в университете? А ведь по факту медицинский работник наделен не просто правами, но специальными правами, которые отличают его от работников всех других профессий. Медицинский работник становится специальным субъектом права, еще даже не успев полечить пациента. То есть еще до фактического вступления в правоотношения по оказанию медицинской помощи. Это происходит в момент дачи клятвы врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Самое любопытное, что выпускников, как правило, никто не предупреждает о юридических последствиях приносимой клятвы.
В качестве примера можно привести дело стоматолога Манова А.М. 2016 года. Суд указал, что в соответствии с требованиями статей 70, 71 «Лечащий врач», «Клятва врача» закона №323-ФЗ, он как лечащий врач должен был организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; установить диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента. Следствием врачу было предъявлено обвинение по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ, которая предусматривает ответственность за причинение смерти по неосторожности в результате ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. В обвинительном приговоре было отражено, что в нарушение клятвы врача хирург невнимательно отнесся к больной, не действовал исключительно в ее интересах, не проявил уважение к ее жизни. Таким образом, нарушение клятвы врача было расценено судом как критерий противоправности совершенного хирургом деяния. Суд приговорил врача к двум годам ограничения свободы.
— Говоря о медицинском праве, мы чаще всего имеем в виду права пациентов. А врачи приходят за консультацией к юристам?
— Приходят. Но, к сожалению, большинство врачей, обращающихся за юридической консультацией в случае претензий пациентов, не могут даже назвать порядки и стандарты медицинской помощи, которыми они руководствовались, оказывая ее. Незнание существующих правовых основ в медицинской деятельности практически повсеместно. Среди руководящих лиц — начмедов, главных врачей – ситуация несколько лучше. Как правило, они знают, что такое стандарт, порядок медицинской помощи. А вот врачи, непосредственно оказывающие помощь пациентам, в большинстве случаев стандартов и порядков по своей специализации не знают. Это системная проблема. И она требует системного решения. Медицинский работник обязан знать, в рамках каких порядков и стандартов он оказывает медицинскую помощь. Незнание и нарушение порядка или стандарта, повлекшее последствия для здоровья пациента, будет рассматриваться контрольно-надзорными и правоохранительными органами как признак противоправности деяний медицинского работника, дающего основания для привлечения его к одному из видов юридической ответственности. Порядков Минздравом разработано около 60, стандартов — около 800. Но все их врачам знать нет необходимости. Достаточно владеть теми, которые связаны со специализацией конкретного специалиста. Изучить их врач может в любое время, но обязательно до того, как начнет оказывать медицинскую помощь пациенту.
— Насколько наше медицинское законодательство динамично, как часто оно меняется? И как врачу уследить за этими изменениями?
— Да, законодательство меняется. Нельзя сказать, что очень часто. Но с изменением реалий жизни изменения в законодательных актах неизбежны. Как следить? Читать профильную специальную литературу, участвовать в программах непрерывного образования.
— С уголовно-правовой точки зрения врач является специальным субъектом целого ряда составов преступлений.
— Верно. К ним относятся статьи 109 (ч. 2 — Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), 118 (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), 124 (Неоказание помощи больному) и иные составы УК РФ. Оговорюсь, что Уголовный кодекс содержит не только составы ятрогенных преступлений (совершаемых медицинскими работниками), но и обстоятельства, исключающие преступность деяния. К ним относятся статьи 39 (Крайняя необходимость), 41 (Обоснованный риск), 42 (Исполнение приказа или распоряжения). Не следует забывать и про невиновное причинение вреда (ч. 2 ст. 28 УК РФ). Данная норма предусматривает, что деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Эта статья особенно приобретает актуальность, когда врач работает в условиях, при которых к нему не относятся как к субъекту права.
— А есть ли случаи, когда врач нарушает установленные регламенты в интересах пациента и это действительно оказывается для больного благом?
— Такое возможно. Когда во имя спасения жизни пациента приходится идти на риск, так как другого пути нет. На юридическом языке это называется «обстоятельство, исключающее преступность деяния». В подобных случаях можно говорить об обоснованном риске, крайней необходимости, которые исключают преступность деяния в соответствии со статьями 39, 41 УК РФ.