Зарождение и распространение устойчивых к фунгицидам грибков Candida auris представляет серьёзную угрозу здоровью и жизни людей.
В прошлом мае один пожилой человек был госпитализирован с жалобами на боли в области живота, его направили в больницу Маунт-Синай (Mount Sinai Hospital). Он сдал кровь, и выяснилось, что он инфицирован недавно открытым грибком — загадочным и смертоносным. Врачи быстро отправили его в отделение интенсивной терапии.
Грибок под названием Candida auris паразитирует на людях с ослабленным иммунитетом. Он неспешно распространяется по всему земному шару, за последние пять лет вспышки инфекции были зафиксированы в отделении для новорождённых в роддоме в Венесуэле, в одной больнице в Испании, в престижном британском медицинском центре (из-за этого там закрылось отделение интенсивной терапии). Вспышки также были в Индии, Пакистане и ЮАР.
Недавно случаи заболевания, вызванные C. auris, были зарегистрированы в Нью-Йорке, Нью-Джерси и Иллинойсе. Как следствие, американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, C.D.C.) внесли грибок в список наиболее опасных патогенов.
Человек из описанного выше случая скончался через 90 дней после поступления в больницу. Но C. auris выжил! По результатам тестов, его нашли везде в комнате больного. Также он с лёгкостью проник во все доступные ему пространства. Больнице потребовалось специальное оборудование, чтобы привести палату в порядок. Им пришлось даже заменить несколько кафельных плиток на полу и на потолке. Этой заразой было покрыто всё — стены, кровать, двери, шторы, телефон, раковина, матрас, каркас кровати. Грибок может распространяться через катетеры и вентиляторы.
C. auris обладает такой стойкостью за счёт того, что 10 % штаммов невосприимчивы ни к одному из известных противогрибковых препаратов. (Как сообщают Центры, более 90 % C. auris устойчивы, как минимум, к одному фунгицидному препарату, а 30 % — к двум или более). Он может оказаться чумой нашего века!
В течение десятилетий эксперты утверждали, что избыточное и неправильное использование антибиотиков оказывает негативное влияние на их эффективность. Лидеры мнений в области здоровья по всему миру много раз предупреждали, что надо ограничить применение антибиотиков, а то будет плохо. Кажется, их воззвания остались неуслышанными — эти средства продолжают применять в неисчислимых количествах как в животноводстве, так и в больницах и поликлиниках.
Аналогичная ситуация и с грибками: они, как и бактерии, пытаются защищать себя от современных противодействующих им средств. За последнее время мы могли наблюдать распространение резистентных к лечению грибков. Беда в том, что это ставит классическую медицину в тупик. Штаммы, резистентные к известным типам лечения, часто поражают именно людей со слабым иммунитетом, будь то дети, старики, курильщики, диабетики или пациенты с аутоиммунными заболеваниями, которые принимают иммуносупрессоры, чтобы ограничить сопротивляемость организма. C. auris сложно сразу распознать, и почти половина заболевших умирает в течение 90 дней.
Грибок легко распространяется — когда больные касаются вещей в больнице, они оставляют на них С. auris; его можно найти даже в мясе животных или на овощах, поступающих с ферм, где использовались удобрения из навоза; путешественники распространяют грибок, привозя его с собой в другие страны; он распространяется с экспортом и импортом пищевых товаров.
Человечеству сейчас просто жизненно необходимо найти противогрибковые средства, которые бы оказались эффективны против резистентных грибков, но пока их нет. Учёные говорят, что пока более эффективные лекарства не будут разработаны и пока люди продолжают злоупотреблять антибиотиками и противогрибковыми препаратами, риски того, что C. auris начнёт поражать и здоровых людей, довольно высоки. Если не будут приняты законодательные меры, чтобы сократить распространение сопротивляемости бактерий известным типам лечения, в 2050-м году мы можем потерять до 10 миллионов людей по всему миру, и это больше, чем количество людей, которые, как мы ожидаем, умрут в том же году от рака. Об этом говорят результаты исследований, профинансированных Британией.
Согласно официальной оценке американских Центров (С.D.С.), 2 миллиона человек в год в США подхватывают тот или иной резистентный штамм грибка, и из них 23 тысячи умирают. Но это старая статистика (2010 года). Более свежие показатели говорят, что сейчас смертность в США повысилась до 162 тысяч (данные получены от Медицинской школы Университета Вашингтона в Сент-Луисе (Washington University School of Medicine)), а по всему миру, число жертв резистентных штаммов достигает 700.000.
Проблема в том, что болезнь набирает обороты, а публика остаётся в неведении. Люди до сих пор часто не верят в существование резистентных штаммов. А больницы и местные администрации по всему миру опасаются публиковать соответствующую статистику, так как боятся, что их окрестят рассадниками заразы. Даже Центры, согласно их договору со штатами США, не могут разглашать данные о том, где и в каких больницах сейчас происходят вспышки болезни. Они могут только упоминать, что «да, были случаи», но распространяться на эту тему не должны. И почему-то никто не посчитал нужным сообщить публике, откуда происходит эта новая и страшная болезнь. Она как будто взялась ниоткуда и стремительно распространилась по всему миру.
«Нет необходимости обнародовать данные»
В конце 2015 года Джоанне Родес (Johanna Rhodes), эксперту-инфекционистке из Имперского колледжа Лондона (Imperial College London) позвонили из Королевской больницы Бромптона (Royal Brompton Hospital) и встревоженным голосом сообщили, что C. auris «поселился» в больнице несколько месяцев назад и до сих пор врачам не удалось от него избавиться. «Мы не знаем, откуда он взялся, мы о нём никогда не слышали, но он распространился как лесной пожар», — сказал голос в трубке. Инфекционистка согласилась идентифицировать генетический профиль грибка и устранить его из пространства больницы.
Она посоветовала работникам больницы использовать специальное устройство, чтобы распылить перекись водорода в палатах, где находились больные-носители C. auris. В теории, пар должен был проникнуть в каждый уголочек и закуточек. Это устройство было оставлено в палате на неделю. Затем они поставили в центре комнаты «посевную тарелку» с питательным гелем, в котором должны были прорасти любые выжившие микроорганизмы, сказала Родес. В итоге единственным организмом, проросшим в посевной тарелке с гелем, был C. auris.
Болезнь распространялась, но знание о ней — нет. Больница, чей профиль — болезни лёгких и сердца и в которую едут лечиться состоятельные люди из Европы и с Ближнего востока, предупредила лишь правительство Британии и заражённых пациентов. Но никакого публичного заявления сделано не было, директор больницы посчитал нужным не поднимать панику. Руководство больницы предприняло экстренные меры — оно закрыло отделение особого ухода на 11 дней и переместило пациентов оттуда на другой этаж, никому ничего не сказав. К концу июня 2016 года там насчитывалось 50 случаев заболевания кандидозом, вызванным C. auris (в дальнейшем выяснилось, что всего было 72 случая заражения, но некоторые пациенты были только переносчиками и не пострадали от грибка). Днями позже больница всё же рассказала газете The Daily Telegraph, что есть проблема: «Отделение интенсивного ухода закрыто после того, как в Британии возникла новая суперболезнь».
Потом началась вспышка в Валенсии, в Университетской больнице Ла Фе (исп. Hospital Universitario y Politécnico de La Fe), лечебном учреждении на 992 кровати. Там уже грибок был обнаружен на коже 372 человек, а у 85 из них инфекция попала в кровь. В статье об этом случае, опубликованной в журнале Mycoses, сообщалось, что 41% заболевших умерли в течение 30 дней. В больнице предположили: может быть, больных убил не C. auris, а другое заболевание, с которым они изначально и поступили на лечение. Никаких публичных объяснений сделано не было (и до сих пор не сделано).
Проблема оставалась плохо освещённой в международной прессе. Один из авторов статьи в журнале Mycoses сказал, что руководство больницы попросило его не говорить с журналистами, так как это может навредить её имиджу.
Но атмосфера молчания сама порождает панику — в данном случае в больницах по всему миру. Большинство официальных институций склонно ничего не говорить, чтобы не напугать потенциальных пациентов и не потерять репутацию. Это приводит в ярость адвокатов пациентов — они считают, что у людей есть право знать, есть вспышка заболевания или нет, чтобы иметь возможность самим решить, ложиться в больницу или нет, особенно если ситуация не требует срочного медицинского вмешательства.
«Какого чёрта мы узнаём о вспышке заболевания из газет с опозданием почти в полтора года, почему об этом не написали в день, когда это случилось, на заглавных страницах газет?»
Чиновники же настаивают, что огласка социально опасна, что нет способа донести информацию до пациентов, не спровоцировав волну паники.
Но официальные лица Лондона во время вспышки всё же поставили в известность американские Центры, а те решили, что стоит предупредить больницы в Америке. 24 июня 2016-го Центры отправили общенациональное предупреждение больницам и медицинским группам Америки и создали почтовый ящик candidaauris@cdc.gov, на который принимались вопросы и обращения по данному вопросу. Доктор Снигдха Валлабханени (Snigdha Vallabhaneni), глава команды по грибкам, ожидала, что на ящик будет приходить примерно по одному вопросу в месяц. Вместо этого ящик заполнился письмами в считанные недели.
Пришествие в Америку
Согласно данным Центров, в США было зафиксировано 587 случаев заражения C. auris, 309 в Нью-Йорке, 104 в Нью-Джерси и 144 в Иллинойсе. Симптомы болезни — температура, боли и усталость — довольно ординарные, но когда кто-то с ослабленным организмом подхватывает грибок, эти безобидные симптомы могут оказаться фатальными.
Самый первый известный случай в США зафиксирован 6 мая 2013 года. Женщина 61 года из Объединенных арабских эмиратов обратилась в больницу с симптомами отказа дыхательной системы. Она умерла через неделю, но у неё успели обнаружить грибок. В то время врачи не обратили особого внимания на этот клинический случай, но потом, через три года и после прочтения сообщения Центров о лондонской вспышке в июне 2016, они сообщили о нём в Центры. Хотя, конечно, маловероятно, что это был первый случай в США — он был первым из зарегистрированных.
Другой, южноазиатский, штамм убил 56-летнюю американку, которая полетела в Индию в 2017-м для проведения операции на животе, подхватила там C. auris и успешно привезла штамм в больницу Коннектикута, название которой чиновники отказались разглашать. Позже её перевели в больницу в Техасе, где она и умерла. Но штамм проник в отделение продолжительного наблюдения. Кроме этого, в Чикаго, согласно отчёту Центров, 50 % резидентов некоторых палат показали положительный результат в тесте на С. auris.
Обслуживающий персонал больниц, работающий с больными, заражёнными C. auris, волнуется за свою собственную безопасность. Некоторые медики описывают необычный страх, связанный с работой с такими пациентами, например, доктор Мэтью Маккарти (Matthew McCarthy) из Медицинского центра Вейл Корнелл в Нью-Йорке (Weill Cornell Medical Center in New York), работавший с пациентом тридцати лет, говорит: «Я обнаружил, что не хочу касаться этого парня. Я не хотел ничего от него брать и нести это в другие пространства. Я боялся, что случайно подхвачу эту дрянь или халатом, или носком, или галстуком».
Роль пестицидов?
Пока Центры стараются ограничить скорость распространения резистентного к лечению C. auris, исследователи пытаются ответить на вопрос — откуда же он взялся? Из какой части света?
Впервые в мире врачи обнаружили этот грибок в Японии в 2009 году. Штамм нашли в ухе пациентки (auris на латыни значит ухо). Тогда грибок показался довольно безопасным — так как мы давно уже знакомы с другими представителями рода Candida и знаем, как лечить вызываемые ими грибковые инфекции, кандидозы.
Через три года грибок обнаружился в лаборатории микробиолога из Голландии Жака Мейса (Jacques Meis). Он тогда исследовал образцы крови 18 пациентов из Индии с сепсисом. Вскоре после этого грибок был зафиксирован во многих других местах и на других континентах.
Учёные из Центров сначала предположили, что грибок зародился в Азии и затем распространился по всему свету, но после они сравнили геном C. auris из Индии, Пакистана, Венесуэлы, ЮАР и Японии и поняли странное — что грибок происходит сразу из нескольких разных мест, и что есть несколько его подвидов. Секвенирование генома показало, что есть как минимум 4 разные версии грибка, и они отличаются настолько сильно, что можно предположить, что их эволюционное расхождение произошло тысячи лет назад, и что они обрели свои свойства как патогены независимо друг от друга, а ранее были безобидны для человека. Как кажется, каким-то образом переход к патогенности у них произошел почти одновременно.
Есть несколько теорий того, как это могло произойти. Доктор Мейс считает, что грибки развили свою резистентность из-за чрезмерного использования фунгицидов при выращивании зерновых культур.
Мейса заинтересовали резистентные грибки впервые, когда он узнал о кейсе 63-летнего пациента из Голландии, который в 2005-м умер от грибка под названием Aspergillus. Этот грибок оказался резистентным даже к такому современному фунгициду как итраконазол — а это почти что копия азольных антимикотиков, которыми посыпают зерновые культуры по всему миру. В статье от 2013 года в журнале PLOS Pathogens было сказано, что, скорее всего, такое совпадение — не случайность. Резистентный Aspergillus как раз и появился в среде, где были использованы азольные фунгициды. Грибок был найден в 12 % земельных проб Голландии, а также в цветочных клумбах, компосте, листьях, семенах растений, образцах земли чайных садов, на рисовых полях, в окрестностях больниц и в образцах воздуха из больниц.
Прошлым летом доктор Мейс посетил Центры, рассказал о своём исследовании Aspergillus и предположил, что то же самое происходит сейчас с С. auris — его тоже можно найти в образцах почвы. Азольные фунгициды создали среду́ настолько враждебную к грибкам, что последние быстро эволюционируют, и выживают только резистентные штаммы.
Этот ход мысли очень похож на другой — когда мы подозреваем, что из-за избыточного использования антибиотиков в животноводстве появляются резистентные типы бактерий. Антибиотики используются в животноводстве, а фунгициды — в аграрной области. Ситуация довольно похожая.
«[С. auris есть] на всём, что только можно придумать, — на картошке, фасоли, пшенице, помидорах, луке. Это происходит из-за чрезмерного использования фунгицидов для разведения пищевых культур».
Возможно C. auris существовал уже тысячи лет, но не попадался людям на глаза и был совершенно безобидным. А когда азольные фунгициды, направленные на уничтожение вредных грибков, стали активно использоваться, другие грибки освободили место для резистентного C. auris.
Но, конечно, история происхождения грибка сейчас важна не так, как понимание способов остановить его распространение.
Сопротивление и отрицание
Прошлой весной Джасмин Катлер (Jasmine Cutler) пришла навестить пожилого отца в одной из больниц Нью-Йорка, в которую он был помещён из-за осложнений после операции. Когда она пришла в его палату, то обнаружила, что он сидит в своем кресле по уши в своих экскрементах, так как никто не приходит помочь ему дойти до туалета. Он неоднократно звал медсестёр помочь ему, но никто не пришёл. Его дочь говорит:
«Совершенно очевидно, что до моего отца никто не хотел дотрагиваться, так как тестирование на C. auris показало, что он является носителем. Я видела, как медсёстры и врачи заглядывают в его палату через окошко. Мой отец — это человек, а не морская свинка, и обращаться с ним надо как с человеком».
В конце концов, подозрения с этого человека сняли — он не был переносчиком C. auris, однако очевидно, что неопределённость вокруг C. auris приводит к возникновению страхов или даже к отрицанию его существования, а это может поспособствовать распространению грибка.
Подготовка материала: Александра «Renoire» Алексеева