Как действующее вещество препарата едва не стало витамином и при чем тут нобелевский лауреат и древнегреческий миф, читайте в рубрике «Чем нас лечат».
После окончания холодов, когда в российских аптеках лучше всего покупают препараты от гриппа и ОРВИ, и первой половины весны, когда их место занимают препараты от сердечно-сосудистых заболеваний, наступает май. В это время первую двадцатку рейтинга самых продаваемых лекарств DSM Group покидают Алфлутоп, Мильгамма, Ингавирин, Кагоцел и Терафлекс, уступая свои места Тизину, Дюфастону, Виагре, Фенистилу и Ксарелто.
Май и июнь приносят первое место в этом рейтинге Детралексу — препарату для борьбы с варикозным расширением вен нижних конечностей. Возможная причина его лидерства в том, что с приходом тепла представительницы «сидячих» (всевозможные бухгалтеры и другие офисные работники) и «стоячих» (преподаватели) профессий начинают чаще носить юбки и туфли на каблуке, и эта проблема встает перед ними более остро. В результате при общем сокращении объема рынка на 2,9% продажи Детралекса возрастают на 3,2%, составляя 0,75% от общего объема продаж. Но, как мы уже выяснили, спрос на лекарство не показатель его эффективности. Давайте же разберемся, работает ли этот препарат или перед нами продукт хорошей рекламы, построенной на туманных доказательствах.
Из чего же, из чего
Детралекс производит компания «Лаборатории Сервье Индастри» (Франция), которой в России принадлежит ООО «Сердикс». Детралекс входит в Государственный реестр лекарственных средств.
Сайт препарата указывает, что его действующими веществами являются пять компонентов: диосмин, гесперидин (препарат назван так в честь померанца, который, в свою очередь, воплотил в себе фантазии древних греков о садах гесперид, «золотые яблоки» которых приносят вечную молодость), изороифолин, линарин и диосметин. Они относятся к группе флавоноидов — соединений растительного происхождения с фенольными группами (ароматическими «колечками» с приделанной к ним группой OH) в составе.
Первое сообщение о том, что флавоноиды красного перца и лимонного сока способствуют укреплению стенок сосудов, сделал в 1936 году Альберт де Сент-Дьерди, нобелевский лауреат по физиологии и медицине. Ученый даже предложил на этом основании назвать флавоноиды «витамином Р», но его идею не поддержали.
Главный компонент препарата — диосмин, флавоноид из растения-эндемика Пиренейского полуострова Teucrium gnaphalodes (род Дубровник). Диосмин — полусинтетическое производное упомянутого выше гесперидина, однако ученые признают его более эффективным. In vitro (в пробирке) неоднократно показано (например, в этой статье и других ей подобных), что он влияет на усвоение норадреналина — гормона, оказывающего сосудосуживающее действие, что должно препятствовать варикозному расширению вен.
Этот же компонент в одиночку и в разных сочетаниях с четырьмя остальными используется в ряде других средств для борьбы с венозными заболеваниями: Диофлане, Дафлоне, Венотеке, Венарусе. В США диосмин продается как биологически активная добавка к пище или лечебное питание, а не как лекарство. Дело в том, что по мнению FDA (Food and Drug Administration, Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), его безопасность доказана недостаточно, чтобы он мог считаться лекарственным веществом, несмотря на то, что в Европе его используют уже около 40 лет. Обратимся к клиническим исследованиям, чтобы понять, есть ли у диосмина достаточные для этого основания.
Вечная молодость: возвращение легенды
Древние греки верили в волшебную силу мифических золотых яблок, имя которых унаследовал гесперидин. Но для доказательной медицины мифов недостаточно, каждый препарат появляется с «презумпцией вины», и его действие должно быть подтверждено в объективных исследованиях. Только после этого его можно допускать к использованию в клинической практике. Пожалуй, вы заметили, что свои расследования в рубрике «Чем нас лечат» мы начинаем с Кохрейновской библиотеки — базы данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения.
Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Справка
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Кохрейновская библиотека публикует и собственные систематические обзоры, где аккумулирует результаты всех вошедших в базу исследований какого-либо метода или препарата, часто построенные на выводах нескольких независимо проводивших обзор ученых. Однако до сих пор доказательства эффективности ни одного лекарства из нашей рубрики там найти не удавалось, кроме обзора об Актовегине, который позже был отозван.
В таких случаях мы обращались к агрегатору научных статей, PubMed, чтобы оценить предоставленные там доказательства, а также искали статьи, приведенные на сайте производителей препарата. Однако, когда лекарство используется уже не один десяток лет, количество исследований разного качества и в журналах с самыми разными импакт-факторами (часто и с противоречащими друг другу результатами) возрастает до нескольких сотен, рассмотреть их все физически невозможно. Детралекс — один из таких случаев: запрос diosmine выдает нам 455 статей, diosmin — 445, а Detralex — 64. Поэтому на помощь и приходят обзоры, в каждом из которых уже обработаны и аккумулированы результаты множества исследований.
При некотором везении «расследование» может как начаться в Кохрейновской библиотеке, так и закончиться. На сей раз в ее базе нашлось целых три систематических обзора по запросу diosmin.
По дорогам вен
Первый из этих обзоров вышел в 2003 году и оценивал влияние кумаринов, близких к флавоноидам веществ, на лимфедему, или слоновость (застой лимфы, вызывающий увеличение объема пораженного органа) конечностей. Он был написан на основе статей об исследованиях рандомизированным плацебо-контролируемым методом. Результаты неутешительны: среди 15 рассмотренных исследований нет ни одного, которое бы однозначно могло оправдать и подтвердить действие рассматриваемых препаратов в этом случае. В списке испытаний препаратов находится и статья о Дафлоне; это еще одно торговое название Детралекса, как сообщается на сайте компании. Она «также предоставила недостаточную информацию для заключения об эффективности лекарства» против лимфедемы.
Второй обзор, уже 2012 года, касается целесообразности использования препаратов-флеботоников (поддерживающих тонус венозной стенки) в лечении геморроя. Сама идея об этом звучит логично: геморроем называют патологическое расширение, воспаление и выпадение узлов геморроидальной вены вокруг прямой кишки, поэтому укрепление стенок вены должно помочь смягчить симптомы болезни и восстановиться после оперативного вмешательства.
Обзор рассматривал только рандомизированные плацебо-контролируемые испытания. Авторы заключили, что эти препараты могут помочь в лечении и облегчении симптомов геморроя и с постоперационными осложнениями, хотя и не влияют на боль, испытываемую пациентами (и, соответственно, на необходимость употребления анальгетиков).
Третий систематический обзор, опубликованный совсем недавно, в 2016 году, рассматривает действие флеботоников против венозной недостаточности. Этот обзор самый обширный (269 страниц) и описывает влияние препаратов на боль, язвы, отеки, тяжесть в ногах и другие симптомы венозной недостаточности. В него включено 66 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, из которых десять касаются эффективности диосмина и сходного с ним гидросмина, а остальные относятся к другим препаратам, а также экстракту виноградных семян и коры сосны. Ни динатриевый флаводат, ни нафтазон, ни хромокарб — активные компоненты других известных флеботоников — не имели подтверждений своей эффективности в статьях, удовлетворяющих критериям этого обзора, поэтому в него не вошли.
Обзор заключил, что диосмин действует эффективно в борьбе с большинством симптомов, помогает бороться с трофическими расстройствами (недостатком питания тканей), но вот относительно качества жизни у получавших флеботоники и плацебо сильных различий не было выявлено. Авторы также обращают внимание на побочные эффекты флеботоников, однако в случае с диосмином они не превысили таковых в группе плацебо.
В лечении язв флеботоники также не показали никаких статистически значимых отличий от плацебо.
Рекомендация: эффективность доказана, но чудес не гарантируем
Как показывают данные обзоров, аккумулирующих многочисленные исследования, Детралекс действительно является эффективным препаратом. Однако не стоит ожидать от него чудес: при лимфедеме и язвах, а также при болях от геморроя он вряд ли сможет вам помочь. Если же вас не устраивает высокая цена, поищите препарат с тем же главным действующим веществом: теперь вы знаете, что оно называется диосмин и что его действие доказано большим количеством клинических испытаний.
Сейчас ведутся исследования применения флавоноидов против рака, но пока рано говорить, что диосмин непременно поможет и от него тоже. Здесь предметом для дискуссии являются в основном испытания на клетках, например клетках щечных мешков хомяка.
И не забывайте о возможных противопоказаниях и побочных эффектах. Хотя препарат и отпускается без рецепта, при приеме всегда лучше проконсультироваться с врачом.
Автор: Екатерина Мищенко