Мы продолжаем нашу новую рубрику «Нейронауки из первых уст», в которой люди, работающие в области нейронаук, сами рассказывают о тех областях, в которых они прилагают свои знания и умения.
В прошлый раз Екатерина Малахова рассказывала о свёрточных нейросетях, а сегодня невролог Елизавета Макашова расскажет о применении спинальной нейростимуляции при болевом синдроме.
В медицинском сообществе неврология занимает особенное место. Вышедшая из терапии, неврология быстро обособилась, но стала не просто новым направлением, но кладезем человеческих трагедий и поломанных судеб. Большинство неврологических заболеваний неизлечимы, и, как ни в одной другой специальности, здесь важно слово «качество жизни». Для неврологических больных проблематичны даже обычные для нас с вами действия, по заверению одной моей знакомой, пульмонолога по специальности, она не любит ходить на консультации в неврологическое отделение по причине крайней его депрессивности. Причем подавленность врача, безусловно, вызывают не сами больные, а то ужасное чувство безысходности, когда все твои потраченные на образование годы становятся никчемной стеной на пути помощи пациенту. Ты не можешь вылечить. А все же все мы идем в медицинские университеты за этим ни с чем не сравнимым чувством радости, которое возникает при взгляде на спасенного тобой человека. Но есть в неврологии и своя особенная прелесть, состоящая в облегчении болезни, в улучшении качества жизни. И в этом нам призвана помочь нейростимуляция.
Необходимо отметить сразу: нейростимуляция не панацея. И, к сожалению, по крайней мере пока, она не заменит фармакологию, более того, несмотря на все свои перспективы, нейростимуляция может оказаться тупиковой ветвью медицинской эволюции, возможно, что через какое-то время ученые все-таки смогут придумать какой-то новый инновационный способ борьбы с неврологическими заболеваниями, и мы победим болезнь Паркинсона, сможем лечить такие симптомы как спастичность, боль, тазовые нарушения гораздо успешнее, чем сейчас, и без необходимости проведения оперативных вмешательств. Возможно. Но пока функциональная нейрохирургия остается одним из самых перспективных направлений нейронауки, позволяющим людям с неизлечимыми заболеваниями вновь ходить на работу, проводить время с близкими, забывая о постоянной боли или недержании (помните, мы недавно писали о глубокой стимуляции мозга при болезни Паркинсона?).
Немного истории
Еще в Древнем Риме использовали электрических скатов для избавления от хронической мигрени. Воздействие электрического тока может избавлять от боли, не поддающейся медикаментозному воздействию. В 1971 году Shealy и соавторы произвели первую операцию по стимуляции спинного мозга у больных с некупируемым онкологическим болевым синдромом. Интересно, что сейчас нейростимуляция фактически не используется у онкологических больных, так как механизмы стимуляции не ясны и не известно о ее влиянии на онкогенез. Основным способом купирования хронической боли у онкологических больных при неэффективности фармакотерапии становится интратекальное введение лекарственных веществ.
Основные этапы стимуляции спинного мозга
Один их самых распространенных видов нейростимуляции – стимуляция спинного мозга (SCS). Существуют общие принципы проведения хирургической нейростимуляции, включающие несколько этапов:
- Имплантация электродов с интраоперационной стимуляцией
- Проведение тестового периода с оценкой эффективности тестовой стимуляции и подбором оптимальных параметров
- Имплантация подкожных элементов системы.
Электроды (так называемый лид стимулятора) при спинальной нейростимуляции имплантируются в эпидуральном пространстве – между позвоночником и нервными волокнами спинного мозга. При эффективности тестового периода (при противоболевой стимуляции критерием эффективности нейростимуляции будет являться уменьшение болевой перцепции на 50% и более) – имплантируют подкожные элементы системы.
Сам стимулятор представляет собой что-то вроде карманного компьютера с электродом. В самом простейшем варианте стимулятор состоит из импульсного генератора (pulse generator) с пультом управления, имплантируемых для стимуляции электродов и соединительных проводов, по которым сигнал от генератора поступает на электроды. Пациенту дается пульт от стимулятора, используя который он может регулировать свое состояние с помощью специальных программ.
Как это работает
Механизмы стимуляции спинного мозга пока не ясны. Считается, что при стимуляции спинного мозга пациент закрывает «ворота боли». Теория о воротном контроле боли была опубликована Melzack и Wall еще в 1965 году. Согласно этой теории, можно предовратить передачу болевых сигналов в головной мозг за счет воздействия неболевых стимулов, которые «передаются» быстрее по миелинизированным волокнам. Многие работы говорят о влиянии SCS на увеличение концентрации различных нейромедиаторов и биологически активных веществ, в том числе субстанцию Р, серотонин, норадреналин и ГАМК в задних рогах спинного мозга, активацию ГАМК-В рецепторов, уменьшение активности возбуждающего нейромедиатора глутамата.
Применение при болевых синдромах
Стимуляцию спинного мозга применяют при так называемых рефрактерных, то есть фармакорезистентных болевых синдромах: если обезболивающее уже не действуют. Традиционно в клинике болевые синдромы делят на ноцицептивные, возникающие при повреждении тканей, нейропатические, связанные с повреждением структур нервной системы и психогенные, связанные по своей сути исключительно с эмоциональным переживанием боли. Нейростимуляцию спинного мозга используют при нейропатических болевых синдромах и ишемической боли. К сожалению, часто трудно отличить нейропатическую боль от психогенной. Это очень плохо, потому что использование нейростимуляции для купирования психогенной боли может лишь ухудшить прогноз.
Оперативное лечение показано отнюдь не всем пациентам с нейропатической болью. Необходимо проведение консервативного лечения адекватными препаратами (с обязательным назначением таких препаратов как прегабалин, габапентин) в адекватных дозировках в течение полугода, и только если фармакология сдалась, в дело вступает хирургия. Стоимость стимуляции достаточно высока (около 1,5 млн рублей), но в нашей стране этот вид лечения проводится по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь. Различные виды стимуляции проводятся практически при всех видах болевых синдромов: от тазовой боли до мигрени. Но выбор стимуляции, а так же возможность её проведения должны быть согласованы с врачом. Так, при хронической тазовой боли показано проведение сакральной (то есть крестцовой) стимуляции, при невралгии тройничного нерва часто проводят стимуляцию крылонебного узла. Для эффективности противоболевого лечения используют различные шкалы, самой удобной и распространенной из которых стала Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ). Пациенту предлагается оценить интенсивность боли в баллах или процентах. К сожалению, метод нейростимуляции не обладает 100% эффективностью. В среднем, нейростимуляция обеспечивает купирование боли на 50-60%, со временем может происходить клиническое уменьшение эффекта.
Станет ли нейростимуляция панацеей? Поможет ли избавить людей с заболеваниями нервной системы от страданий? Это вопросы без ответа. Но смысл жизни врача – борьба. Борьба со своим неумением, незнанием и неуверенностью на благо здоровья пациента. И, пусть мы пока не выходим абсолютными победителями – мы позволяем людям облегчить их состояние, видеться с близкими, вести нормальную жизнь.
Текст: Елизавета Макашова