Нейроинфекцией №1 в прошлом году, без сомнения, стал COVID-19, хотя исследователи не зацикливались только на нем и погрузились чуть глубже в том числе в другие инфекционные патологии.
Тем не менее в научной прессе значительно преобладали публикации, посвященные неврологическим проявлениям новой коронавирусной патологии. Поэтому авторы обзора в журнале The Lancet Neurology сконцентрировали свое внимание на них, попытавшись объединить все то, то мы знаем о воздействии коронавируса на нервную систему на сегодняшний день.
В данный момент продолжаются крупные междисциплинарные клинические исследования, которые направлены на то, чтобы установить весь спектр прямых эффектов тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного коронавирусом SARS-CoV-2, а также его вторичные и отложенные проявления (PMC7184392, NCT04386083 и CTRI/2020/07/026339). Белых пятен еще много, но уже стало абсолютно ясно, что при этом заболевании неврологические нарушения развиваются крайне часто, проявляясь в виде обратимой аносмии (самое легкое проявление), инсультов и иногда оканчиваясь летальными исходами.
Сухой кашель, лихорадка, одышка, тошнота, общее недомогание – это «классика» респираторных вирусных инфекций, и, конечно, COVID-19 не является исключением. Тем не менее аносмия (отсутствие обоняния) и агевзия (отсутствие вкуса), которые в настоящее время документально подтверждены во многих крупных исследованиях, более характерны для инфекции SARS-CoV-2, чем для всех прочих. В одном из крупнейших на сегодняшний день исследований опросили 3191 пациента, которым поставили диагноз COVID-19, на наличие аносмии и агевзии. 488 (15,3%) человек имели один или оба этих симптома. В большинстве случаев вкус и запах полностью восстанавливались в среднем через неделю-две после начала заболевания. В некоторых других работах ученые показали, что аносмия – четкий предвестник инфекции, и дело совсем не в отекшей слизистой, перекрывшей доступ к обонятельным нейронам. Этот факт указывает на потенциальные «ворота» вторжения вируса в центральную нервную систему (ЦНС).
Впоследствии возникли гипотезы о возможности вирусного нейротропизма и о прямом пути его проникновения в ЦНС из обонятельных луковиц. В одной из небольших работ, включившей 23 пациента с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 и клинически выраженной аносмией, исследователям удалось отличить обонятельную дисфункцию участников от той, которая обычно возникает при других вирусных инфекциях. Обычно в потере обоняния «виновата» отекшая слизистая оболочка и заложенность носа, но это скорее редкий, нежели частый симптом COVID-19, потому причина, кроющаяся в закупорке верхних дыхательных путей, здесь маловероятна.
В небольшом участке обонятельного эпителия среди обонятельных клеток (нервных) есть и поддерживающие клетки. Как было показано, они на своей поверхности имеют рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2, который так «любит» и на который «садится» вирус SARS-CoV-2. И это удалось показать при МРТ-визуализации обонятельной области, в ходе которой в 74% случаев обнаружилось помутнение. У 35% пациентов удалось найти воспаление оболочки обонятельного нерва, а аномалии МР-сигнала от обонятельной луковицы, указывающие на дегенерацию или микрокровоизлияния, наблюдались у 91% участников исследования. Кроме того, были и изменения в обонятельной коре – у 22% пациентов там обнаруживались гиперинтенсивные в режиме Т2 очаги.
В другой работе продемонстрировали связь между SARS-CoV-2 и острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией (AIDP). То есть ученым удалось установить, что вирус может поражать не только мозг, но и периферическую нервную систему. В серии случаев из пяти человек с AIDP и SARS-CoV-2 латентный период (период ожидания) между вирусными симптомами и неврологическими появлениями составлял 14–30 дней. У большинства пациентов проявлялись классические признаки AIDP – восходящий парапарез (ослабление силы в двух ногах) и гипорексия (нарушение аппетита), блокада проводимости электрического сигнала от нейронов к мышцам, а также повышение концентрации альбумина в спинномозговой жидкости. Но к этому прибавилось специфическое для SARS-CoV-2-ассоциированного AIDP системное повышение уровней интерлейкинов 6 и 8, что говорит о сверхактивной воспалительной реакции, которая, скорее всего, и вызвала AIDP.
Еще одна неврологическая «беда», приходящая с COVID-19 – инсульт. Его признали независимым фактором риска смерти у людей с новой коронавирусной инфекцией. Наряду с другими тяжелыми вирусными заболеваниями нервно-сосудистые осложнения, связанные с SARS-CoV-2, по-видимому, имеют уникальный механизм, напрямую ассоциированные с воспалением. Нейровизуализация помогла выявить мультисосудистые инфаркты при отсутствии общих кардиоэмболических механизмов (то есть тех механизмов, когда сосуд закупоривает тромб, «прилетевший» по кровотоку).
Одновременно с этим наблюдаются микрокровоизлияния, указывающие на возможное поражение мелких сосудов. Кроме того, на МРТ обнаруживалось и накопление контрастного вещества в стенках средних и крупных артериальных сосудов. Это открытие и отсутствие специфических изменений в цереброспинальной жидкости подтверждают гипотезу о системном воспалительном ответе, способствующем гиперкоагуляции и дисфункции эндотелиальных клеток.
Подтверждением того, что вирус проникает в мозг и напрямую «творит» там свои «злые дела», могла стать только его «поимка с поличным». И такие исследования, в которых описывались патологические изменения, обнаруженные при аутопсии, также есть. Тем не менее в этих работах отсутствовали средства контроля. Исключением стало исследование, в котором поводили вскрытие семи пациентов с COVID-19. В нем показали, что такие наблюдаемые патанатомические изменения, как реактивный глиоз, периваскулярные воспалительные процессы и острая гипоксия, скорее относятся опять же к неспецифическим, а не специфическим признакам поражения тканей мозга вирусом.
Благодаря усилиям исследователей со всего мира мы получили фундаментальное понимание патофизиологии COVID-19. Доказано, что вирус этот особого вида, демонстрирует спектр потенциальных патогенетических механизмов, включая замедленную параинфекционную демиелинизацию и повреждение аксонов, вирусную инвазию, гиперактивный воспалительный ответ и эндотелиальную дисфункцию.
Но, возможно, это далеко не весь спектр, и о каких-то отсроченных последствиях мы узнаем еще позже.
Текст: Анна Хоружая