Юрий Комаров о развилках на пути к адекватной модели здравоохранения.
В настоящее время становится очевидным, что нынешнее состояние практически во всех сферах нашей жизни (экономика, здравоохранение, образование, социальное обеспечение, наука и технологии, сельское хозяйство, дорожное строительство и т.д.) не отвечает полностью или частично запросам граждан и требованиям власти и потому нуждаются в существенном (иногда – в кардинальном) улучшении. Кое-что можно решить экспертным путем с привлечением верифицированных статистических и опросных данных. При этом следует выделить мероприятия срочные, среднесрочные и долгосрочные или стратегические. Так, вначале в каждой отрасли выявляется перечень проблем и проблемных ситуаций, затем – устанавливаются причины, их порождающие, и только после этого определяются средства и способы воздействия на эти причины. Конечно, такой подход со стратегией развития ничего общего не имеет, поскольку перспективная модель определяется исходя из других посылов и соображений. Все это имеет непосредственное отношение и к здравоохранению. В качестве сиюминутной и достаточно срочной задачи нужно исправить хотя бы очевидные и лежащие на поверхности недостатки существующей модели здравоохранения без каких либо кардинальных решений. В данном случае имеется в виду продление агонии нынешней системы с тем, чтобы выиграть время для последующих аналитических разработок. Пока же получается, что государство государственные средства тратит на государственные лечебно-профилактические учреждения (их более 96%) через частных коммерческих посредников. Вот такой сложился у нас парадокс.
Прямо сейчас, не меняя сложившуюся модель ОМС, целесообразно придать ей некий социальный характер и провести некоторое ее улучшение: вывести из нее паразитирующих посредников – коммерческих (т.е. заботящихся только о своей прибыли) страховых медицинских организаций и поручить им заниматься добровольным (частным) медицинским страхованием, которое пока очень слабо развито. Поскольку сейчас на всю страну имеется только один медицинский страховщик – Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), то целесообразно придать функцию страхования территориальным фондам ОМС, для чего их нужно сделать филиалами ФФОМС. Все это нужно сделать путем внесения изменений в законодательство, в частности, в ФЗ № 326. И в таком виде система может еще просуществовать некоторое время, за которое необходимо подготовить весь пакет требуемых документов. Вначале речь пойдет о среднесрочных мероприятиях.
Первая развилка обозначена в Конституции РФ и удивительно, как тогда удалось ее предусмотреть. Первая фраза статьи 41 гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь», подчеркивая тем самым различие в этих понятиях. И действительно, охрана здоровья является межсекторальной проблемой и включает в себя следующие вопросы: питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, бытовые условия и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.д. За охрану здоровья и ее организацию должны нести ответственность, как это имеет место в цивилизованном мире, непосредственно первые лица государства. Основным результатом этой деятельности должно быть улучшение здоровья (и всех его параметров) населения. Именно в системе охраны здоровья и возникают основные «поломы» в здоровье, с которыми затем пациенты поступают в медицинскую отрасль на «ремонтно-восстановительные работы». Для этого Минздравом РФ должны быть разработаны требования ко всем подсистемам структуры общества по критерию здоровья, а контроль за их исполнением должны осуществлять соответствующие надзорные органы и передавать эту информацию руководству страны для принятия соответствующих решений. Иначе говоря, здоровье населения должно стать одним из важнейших общественных критериев (наряду с обороноспособностью, уровнем экономического развития и др.), которые контролируются государством. Кстати, надзор – это полицейская функция государства и структуры, его осуществляющие, должны быть над министерствами, а не под ними. Низовым уровнем системы охраны здоровья является Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), представляющая собой не первичный прием больных, а первичную заботу о здоровье (Primary Health Care, но не Primary Medical Care). Как это все организовать – отдельный вопрос. Медицинская отрасль отвечает за медицинскую помощь и ее организацию, и потому там должны работать соответствующие специалисты – профессионалы, а не клиницисты, которые должны хорошо лечить. Основными результатами при этом не должно быть количество пролеченных больных, а число больных с восстановленным здоровьем и трудоспособностью (по медицинским причинам). Все вместе взятое это и есть система здравоохранения, которая соответствует рекомендациям ВОЗ. Дальше мы здесь эту тему развивать не будем.
Вторая развилка связана непосредственно с приоритетами. Пока у нас преобладает строительство «тыловых» центров дорогостоящей медицинской помощи (ВМП), куда попадают запущенные, пропущенные и тяжелые случаи заболеваний, и имеет место не всегда оправданное насыщение дорогостоящей медицинской техникой (в Москве компьютерных томографов больше, чем во всей Германии). Скоро кое-где такая техника с далеко не полным использованием будет стоять в каждом парадном, что свидетельствует о крайне нерациональном расходовании выделенных средств. При нормальной организации медицинской помощи на ВМП должны направляться 0,05% пациентов и даже менее. Во всем мире стараются пациентов «не допустить» до дорогостоящих медицинских технологий и решить их проблемы гораздо раньше путем профилактики, раннего выявления и своевременного оздоровления. Поэтому, на второй развилке целесообразно совершить ресурсный (в том же объеме) разворот от «тыловой» медицины к профилактике и ПМСП, что придаст системе гораздо большую эффективность. Что касается развилки на общую и специализированную медицинскую помощь, то приоритетной и максимально приближенной к населению должна быть помощь общего типа, где должно быть занято до 50% всех врачей и использоваться до 30% всех финансовых ресурсов. ПМСП – это, по своей специфике, особенная помощь, и в ней должны работать особенные специалисты. Об этом более подробно представлено в нашей книге «Мониторинг и первичная медико-санитарная помощь» (2016).
Следующая развилка: доступность медицинской помощи – качество. Эта развилка весьма условна. Качество любого объекта, предмета или явления присутствует всегда, отличаясь только по степени выраженности, а медицинская помощь может быть доступной, недостаточно доступной и недоступной, в зависимости от целого ряда условий. Если помощь недоступна, она не может быть надлежащего качества. Но в данном случае нет альтернативы и между доступностью и качеством должен находиться союз и, а не или. Сейчас на первый план в целом по стране выходят проблемы доступности медицинской помощи, поскольку она все больше становится недоступной из-за проведенной «оптимизации», связанной с сокращением и так дефицитного медперсонала, сокращением многих медицинских учреждений и их укрупнением. Мы не будем здесь приводить ужасающее число необоснованно ликвидированных медицинских учреждений (в данном случае экономические критерии вторичны), хотя складывается впечатление, что по отечественному здравоохранению прошел Мамай. В малых городах и, особенно на селе, где проживает 26% наших граждан, иногда до фельдшера не добраться, не говоря уже о врачах.
Проблемы улучшения качества также нельзя откладывать в долгий ящик, однако здесь возникает новая развилка: качество деятельности или качество помощи. Это принципиально разные понятия и в лучшем варианте они должны сочетаться. Минздрав РФ, возможно не осознавая этого, занимается качеством деятельности, что видно из принятых законов, законодательных актов и других документов. Качество медицинской деятельности имеет непосредственное отношение к медицинским работникам, к отдельным медицинским учреждениям и их совокупностям и опосредованно отражается на пациентах. Качество деятельности требует разработки специальных индикаторов. В то же время качество медицинской помощи имеет непосредственное отношение к пациентам, хотя при этом роль медицинского персонала весьма значительна. К сожалению, у нас в стране нередко качество медицинской помощи подменяется понятием качества деятельности, что весьма далеко не одно и тоже, не синонимы, имеют отношение к разным объектам, измеряются по-разному и требуют разных усилий. Качеством деятельности оперируют медицинские власти в стране и Москве, показывая, например, число пролеченных больных с помощью высоких технологий, но без учета результатов (ближайших и отдаленных) этого лечения. Качество медицинской помощи – это совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню развития медицины и технологии. Качество медицинской помощи оценивается по результатам ее оказания и изменениям в состоянии пациентов, а не по числу пролеченных (прооперированных с помощью да Винчи) больных. Из этой неверно понимаемой бифуркации качества вытекают и все последующие теоретические и практические посылы в здравоохранении, усиливающие наше отставание в теории и практике развития здравоохранения. Приведем несколько примеров. Фигурируемая во многих документах экстренная медицинская помощь, характеризует определенный вид оказываемой помощи (т.е. деятельности), а более правильное ее наименование – помощь по экстренным медицинским показаниям больным – имеет непосредственное отношение к пациентам. В первом случае, для оценки и улучшения качества медицинской деятельности и ее организации можно применять международные стандарты ИСО соответствующей серии, а во втором случае – доказательную медицину, ориентированную на лучшие результаты для пациентов. В первом случае, когда, как отмечалось, речь идет о качестве деятельности, то в фокусе внимания могут быть медицинские работники, отдельное медицинское учреждение или их совокупность. Именно поэтому у нас составляются концепции и программы развития здравоохранения, хотя, по примеру ряда развитых стран, они должны иметь непосредственное отношение к улучшению здоровья населения в широком понимании этого смысла. Объединительным моментом могут быть правильно разработанные медицинские стандарты, в которых, в соответствии с триадой А.Донабедиана, присутствуют и необходимые ресурсы, и элементы деятельности с применяемыми технологиями, и результаты для пациентов. Если во всем мире проблемы оценки, аудита, экспертизы, надзора, контроля качества рассматривались в период до Второй мировой войны, затем до 1960-х годов преобладало обеспечение качества, до 1980-х годов – управление качеством и менеджмент, то затем пришла пора рассматривать качество менеджмента. Мы же пока застряли на этапе оценки и контроля качества и никак не можем подобрать для этого нужные и объективные критерии.
Следующая развилка, с которой нужно определиться в среднесрочной перспективе, имеет отношение к лицензированию и аккредитации. При этом под аккредитацией ошибочно понимается разрешение на деятельность, т.е. лицензирование. Сейчас споры идут о том, кто должен выдавать разрешение, утверждать и т.д. На самом деле первоначально выдавать такое разрешение должна уполномоченная комиссия, а пролонгировать его – профессиональные медицинские общества (в том числе по балльной системе), но никак не учреждение, где работает врач. Лицензия – это специальное разрешение на осуществление конкретного вида медицинской деятельности, выданное уполномоченным на то органом. Она дает право юридическому или физическому лицу заниматься определенным видом деятельности. Поскольку деятельность осуществляют не столько учреждения, сколько люди в них работающие (в нашем случае – врачи), то они, в основном, и должны получать разрешение на деятельность, без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению. Считается, что если врач без лицензии, то пациент без гарантии и права. У нас в стране лицензию на деятельность в соответствии с Федеральным законодательством получает медицинское учреждение, независимо от форм собственности, что противоречит любой логике. Так, например, больница имела разрешение на производство аппендэктомии, а врач, ее делавший, уволился. Больных туда продолжают направлять. Кто в ответе?
Далее, врача без лицензии защищать трудно, трудно и страховать его профессиональную деятельность. В разных странах медицинскую лицензию нужно подтверждать в срок от 1 до 5 лет, оптимально – через 3 года, т.к. именно за этот период обновляется медицинская информация. Повторное лицензирование при этом проводится профессиональным врачебным сообществом. Врач, имеющий лицензию, является субъектом права, самостоятельно хозяйствующим субъектом. И даже если частнопрактикующий врач работает на контракте с государственным органом, он имеет полное право распоряжаться без согласования выделенными ему финансовыми средствами и другими ресурсами. Врач -субъект права может самостоятельно страховать свою профессиональную деятельность, т.е. страховать себя от возможных, не намеренно допускаемых ошибок. В нашей стране все врачи, работающие в государственных (да, и в частных тоже) медицинских учреждениях, являются объектами права, т.е. наемными работниками, за них несет ответственность либо учреждение, либо наниматель и они же должны страховать врача от возможных ошибок. Если, наконец, в стране будет правильно организована первичная медико-санитарная помощь и общая врачебная практика, то тогда может и у нас появиться врач-субъект права. Аккредитация в мировой медицинской практике – это по существу проверка условий работы лицензионного врача. Эта проверка осуществляется в соответствии с разработанными требованиями и критериями. Она является для больниц добровольной, но носит обязательный оттенок, поскольку, например, в США, ни одна страховая организация не заключит договор о медицинском обслуживании своих застрахованых пациентов с не прошедшей аккредитацию больницей или медицинской практикой. Аккредитация является добровольной и осуществляется в 2 этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники.
Все выше перечисленное не исключает необходимости верификации статистики здоровья и статистики здравоохранения, четкого учета затрат лечебно-профилактических учреждений, прозрачности и внятности их разделения, а также повышения государственных затрат на здравоохранение (после наведения порядка в отрасли) до 7-8% ВВП.
Для долгосрочной перспективы следует поработать над моделью здравоохранения с учетом реальных условий, распределения населения, менталитета пациентов и медицинских работников и т.д. В этом и состоит главная развилка в перспективном развитии здравоохранения, поскольку сложившийся в стране бюджетно-страховой гибрид себя полностью не оправдал и имеет огромное множество недостатков, которые широко опубликованы. Поэтому нынешнюю модель можно трансформировать либо в чисто страховую, либо в бюджетную. О страховой модели написано немало. Она существует пока в 2-х вариантах: относительно социальном (Германия, Франция, Австрия и др.) и чисто рыночном (США, Швейцария и приближающиеся к ним Нидерланды). Социальное медицинское страхование (без страховых компаний) представляет собой в некотором виде кассу взаимопомощи, когда все, кому положено, платят страховые взносы на медицинскую помощь, а пользуются ею нуждающиеся. Правда сказать, в странах с социальным (не говоря уже о частном) медицинским страхованием здравоохранение менее эффективно, чем в бюджетных системах, и требует постоянных дотаций из бюджета, о чем мы неоднократно писали. Однако мощное страховое лобби, почувствовавшее вкус «халявных» денег, подталкивает нас в сторону коммерциализации здравоохранения и рыночного медицинского страхования. При этом в центре всей системы находится не пациент с его потребностями, а страховщик со своими полисами. Есть еще одно немаловажное отличие от западных стран. Дело в том, что там страховые медицинские организации (СМО) являются частными, но не коммерческими, цель которых состоит не столько в получении прибыли, сколько в финансировании нужной при некоторых ограничениях медицинской помощи, а у нас все СМО являются коммерческими, от части которых не малая прибыль уходит за рубеж. К тому же медицинские учреждения там также не относятся к коммерческим, хотя и являются, как правило, частными. Нам, чтобы перейти на рыночную модель ОМС, понадобится не один десяток лет (в Нидерландах – почти 40 лет) и многое изменить, в том числе правовую форму медицинских учреждений и СМО. Почему-то рыночники боятся бюджетной модели и бегут от нее как черт от ладана, неоправданно связывая ее с «советской бюджетной страшилкой». Почему-то их пугают семашкинские принципы, которые были признаны ВОЗ и так и не смогли получить свое полное развитие в советское время в силу своей демократичности и справедливости. Но ведь такая модель существует в Дании, Швеции, Финляндии, Норвегии, Австралии, Италии, Канаде, Испании, Великобритании и т.д., которые, являясь государствами с выраженной рыночной экономикой, не случайно здравоохранение отдало под протекцию государства. И это правильно, поскольку здравоохранение – это система социального выравнивания (в условиях неравенства по доходам и возможностям), когда перед лицом болезни или смерти все абсолютно равны. Отличие может быть только в комфортности условий лечения. При этом как бы единственным страховщиком становится государство. Как считает А. Саверский (2016), здравоохранение так же как и армия должны быть под эгидой государства и финансироваться из бюджета. Вопрос с бюджетным финансированием решается легко, т.к. «страховой взнос» в размере 5.9% от ФОТ по сути является целевым налогом на оказание медицинской помощи. А все, что связано с охраной здоровья, должно финансироваться непосредственно из бюджета. Мы здесь не будем подробно описывать преимущества и недостатки каждой модели. Скажем только, что медицинское страхование, частично спасшее когда-то наше здравоохранение от финансового коллапса, противоречит менталитету наших граждан, не вызывает доверия у медицинских работников, превращая их в бизнесменов, и по сравнению (в целом или попарно) со странами с бюджетной системой значительно проигрывают в эффективности: хуже управляемые результирующие показатели и выше затраты.
Таким образом, нашему здравоохранению и его экспертам придется пройти непростой путь с препятствиями в виде развилок. Только так можно создать адекватную модель здравоохранения с наилучшими из возможных результатов и максимальной удовлетворенностью для пациентов и относительно минимальными затратами, тем самым как бы вернуть термину «оптимизация» его прежнее значение.
Юрий Комаров, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив
Автор: Алла Астахова